Перейти к содержимому

* * * * * голосов: 2

“Слабый” ответ в программах ЭКО: современный взгляд на проблему


Первая программа экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)  была проведена в 1978 году в естественном цикле, когда при оплодотворении одной яйцеклетки был получен один эмбрион, перенос которого в полость матки завершился наступлением беременности и рождением здорового ребенка.

В настоящее время внимание всех репродуктологов мира направлено на поиск путей повышения эффективности программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Исход программы ЭКО во многом зависит от двух составляющих: состояния слизистой оболочки полости матки и качества переносимых в полость матки эмбрионов. Благодаря развитию гормональной стимуляции  яичников в настоящее время в программе ЭКО  получают  большее число яйцеклеток (ооцитов), оплодотворение которые позволяет выбрать и перенести в полость матки эмбрионы лучшего качества.  Эффективность ЭКО достигает 30-40%.

Однако, несмотря на применение современных препаратов, у некоторых пациенток в программах ЭКО получают мало ооцитов, и в ряде случаев, если клетки не удается получить,  программу прерывают. Малое количество ооцитов (менее 3-5 клеток) и неравноценность их по качеству (незрелые ооциты, нарушение структуры клеток) может быть причиной сбоев на этапе оплодотворения. При этом выбор эмбрионов для переноса в полость матки представляет определенные трудности. Часто возникает необходимость переноса в более ранние сроки, на 2-3 сутки культивирования (до стадии бластоцисты).

По данным статистики, пациентки со слабым ответом на стимуляцию составляют около 1/3 всех пациенток программ ЭКО.  В данной группе женщин частота наступления беременности  наиболее низкая  и составляет от 7,6  до 17,5%. При этом в 12-30% проведение программы ЭКО  может  быть прекращено из-за отсутствия ооцитов или эмбрионов, пригодных для переноса. Как правило, наиболее часто слабый ответ яичников в программе ЭКО наблюдается у женщин старшего репродуктивного возраста со сниженным овариальным резервом. Однако  в ряде случаев слабый ответ возможен и у пациенток молодого возраста.

На графике видно, что наиболее заметное снижение эффективности программ ЭКО наблюдается в возрасте старше 37-38 лет  (USA, Jones Institute 1995 -2010 гг.).

                   

Термин “овариальный резерв” характеризует запас ооцитов в яичниках женщины.

Для оценки овариального резерва проводят гормональное обследование на 2-3 день цикла (ЛГ, ФСГ, эстрадиол, АМГ)  и ультразвуковое исследование органов малого таза. Цифры ФСГ от 3 до 8 МЕ/л предполагают хороший овариальный резерва и адекватный ответ яичников на стимуляцию в программе ЭКО. Повышение ФСГ может быть предиктором слабого ответа. В ряде случаев у молодых женщин на фоне нормальных цифр ФСГ возможно скрытое снижение овариального резерва, выявляемое только по низкому уровню АМГ. Другим критерием овариального резерва является объем яичников и количество фолликулов, определяемое при УЗИ на 2-4 день цикла. Наличие менее 5 фолликулов диаметром до 10 мм расценивается как косвенный признак  сниженного овариального резерва.

Наряду с перечисленными методами существуют дополнительные тесты, позволяющие уточнить функциональное состояние яичников  – определение ингибина В, тесты с гонадотропинами (гонадотропин-рилизинг гормоном). Однако, как правило, функциональные тесты, являясь дорогостоящими и создающими нагрузку на работу яичников, не вносят значимый вклад в диагностику и зачастую приводят к появлению функциональных кист.  

Причины слабого ответа у пациенток старшего репродуктивного возраста

Как правило, под старшим репродуктивным возрастом понимают возраст 35-37 лет и старше. Чем старше становится женщина, тем меньше запас  яйцеклеток  в яичниках. Наличие регулярного менструального цикла не является достоверным признаком  запаса  яйцеклеток  и способности к зачатию, а отражает лишь гормональную функцию яичников.  Снижение  репродуктивного потенциала  может наблюдаться задолго до возраста менопаузы.

Скорость старения репродуктивной системы определяется преимущественно генетическими факторами. Предположить время наступления менопаузы у дочери можно на основании ее семейного анамнеза (характер менструального цикла и время менопаузы у матери и бабушки). Также на время наступления менопаузы могут влиять  факторы окружающей среды, наличие гинекологических и соматических заболеваний. Например, установлена связь активного курения и более раннего истощения яичников – в среднем на 0,9 года раньше.

Возрастные изменения в структуре яичников сопровождаются не только уменьшением количества яйцеклеток, но и снижением их качества. У пациенток в возрасте после 35 лет повышена частота ооцитов  с фрагментацией ядра, изменениями цитоплазмы, нарушением количества и структуры митохондрий, дефектами блестящей оболочки. Эмбрионы, полученные при оплодотворении таких ооцитов, чаще имеют генетические нарушения – в основном анеуплоидию, сопровождающуюся уменьшением или увеличением числа хромосом (синдром Дауна, синдром Эдвардса и др.). Как следствие - низкая частота  имплантации, снижение эффективности программы ЭКО  и более высокая частота прерывания беременности на ранних сроках. 

На графике видно, что наиболее заметное снижение качества ооцитов наблюдается в возрасте женщины старше 37-38 лет (USA, Jones Institute 1995 -2010 гг.).

        слабый ответ в программе ЭКО

Причины слабого ответа у пациенток молодого возраста

Причинами слабого ответа у пациенток молодого возраста могут быть нарушения в процессе стимуляции, например, применение недостаточного количества лекарств  у женщин с избыточной массой тела.  Другими факторами является изначально неблагоприятный фон для стимуляции: снижение овариального резерва вследствие предшествующих операций на органах малого таза, особенно повторных резекций яичников по поводу функциональных кист, эндометриоза, ПКЯ. Наличие спаечного процесса в малом тазу способствует нарушению кровотока и также может влиять на функционирование яичников. Реже неадекватный ответ на стимуляцию связан с особенностями генетической структуры рецепторов ФСГ, слабо чувствительных к экзогенным гонадотропинам. Также существует ряд эндокринных заболеваний, сопровождающихся более ранним истощением яичников.

Слабый ответ в программе ЭКО у пациенток молодого и старшего репродуктивного возраста в разной степени влияет на эффективность программы ЭКО. Это связано с качеством ооцитов. При одинаковом количестве ооцитов и эмбрионов эффективность программы у пациенток молодого возраста будет выше.

Таким образом, слабый ответ на стимуляцию можно предполагать в следующих случаях:

  • пациентка старше 37 лет;
  • уровень ФСГ на 2-3 день цикла более 10 МЕ/л;
  • количество антральных фолликулов при УЗИ на 2-4 день цикла менее 5;
  • уровень АМГ <1 нг/мл;
  • избыточный вес (ИМТ >30 кг/м2);
  • операции на яичниках в анамнезе;
  • плохой ответ на стимуляцию в предыдущих программах

Непосредственно в программе ЭКО о слабом  росте фолликулов будет свидетельствовать определение при УЗИ менее 4 доминантных фолликулов после 6 дней стимуляции гонадотропинами с дозами ФСГ 300 МЕ.

Какие шаги могут быть предприняты для повышения эффективности ЭКО у пациенток со слабым ответом на стимуляцию? Однозначного ответа на этот вопрос нет. У пациенток молодого возраста – проведение повторных программ с изменением протокола стимуляции. В группах пациенток старшего репродуктивного возраста  необходима тщательная оценка качества эмбрионов для исключения генетических нарушений. К сожалению, в ряде случаев при получении единичных клеток плохого качества или отсутствии ответа на стимуляцию  единственным методом лечения остается  программа ЭКО с ооцитами донора.

Развитие методики витрификации позволяет замораживать и сохранять ооциты у пациенток в молодом возрасте. В будущем, вероятнее всего, популярность этого метода будет возрастать у женщин, откладывающих рождение детей на более поздний период.

                                                                                                          Специально для сайта Babyplan.ru

                             Охтырская Татьяна Анатольевна, врач гинеколог - репродуктолог, к.м.н   Центра репродукции и генетики Nova Clinic 
                                                   

  1. Список литературы:
  2. 1. Назаренко Т.А., Краснопольская К.В. “Бедный ответ” тактика ведения пациенток со сниженной реакцией на стимуляцию гонадотропинами. М: “МЕДпресс-информ” 2012
  3. 2. Oehninger S. Poor responders in in vitro fertilization (IVF) therapy : the challenge continues - F, V & V IN OBGYN, 2011, 3(2):101-108.
  4. 3. Polyzos N.P., Blockeel C., Verpoest W., De Vos M. et al. Live birth rates following natural cycle IVF in women with poor ovarian response according to the Bologna criteria. Human Reproduction, 2012, Vol. 27, No.12: 3481-3486.
  5. 4. Nelson S.M., Telfer E.E., Anderson R.A. The ageing ovary and uterus: new biological insights. Human Reproduction Update, 2013, Vol. 19, No.1: 67-83.
  6. 5. Lainas T.G., Sfontouris I.A., Papanikolaou E.G et al. Flexible GnRH antagonist versus flare-up GnRH agonist protocol in poor responders treated by IVF: a randomized controlled trial. Human Reproduction, 2008, Vol. 23, No 6: 1355-1358.



Sashinadoch
4 марта 2013 - 16:44
Так грустно, аж плакать хочется!!!!!!!!

Svetik-S
7 апреля 2013 - 06:43
И к чему эта статья?ответов нет,а то что мы не молодеем это итак понятно.

Zafer
17 апреля 2013 - 19:32
Svetik-S
это "объяснение" почему сороколетних в кабинетах гинекологии и репродуктологи уже за женщин не считают и не любят "возиться" - им проще умыть руки, даже если анализы как у 30х...

_я_счастливая_
20 апреля 2013 - 10:31
что значит к чему статья? здесь же не только про возраст. допустим мне 24года, а овариальный резерв снижен, в следствии перенесенной операции. для меня статья полезна!

Рыбачка мамочка
18 июля 2013 - 19:20
Ничего нового,по сути..
И уже не раз наблюдаю,как в 28 лет не получается,а в 42 с первого раза..
Тут кому уж верить и не знаешь

Непослушная
8 ноября 2013 - 22:29
Эко - это лотерея и возраст наверное здесь ни причем

РыбаЗолотая
12 ноября 2013 - 13:25
Хорошая статья. у меня как раз и были плохого качества ооциты. Много, но плохие( И причина тому - эндометриоз. Только узнала об этом я гораздо позже, чем надо((
Это все к чему: если вы идет в протокол ЭКО , то не экономьте и не идите на поводу у доктора. Сдайте все анализы! Послушайте мнение еще одного специалиста о себе. И только если исключили все возможные факторы неудач -то вперед.
Я не говорю про фактор возраст. Я говорю про фактор: лишний вес, неполадки с гормонами, исключите возможность эндометриоза.

Евгешка1984
2 января 2014 - 15:25
А у меня вроде все в норме и возраст и анализы и вес скинула как надо. Врач сказала , фолликулов много назначила небольшую дозу и в итоге пролет всего одна яйцеклетка полноценная получилась. Пришлось на 2й день подсаживать и неудача. Вот теперь боюсь где гарантия ,что во второй раз что-то назреет.

olik//
3 февраля 2014 - 10:41
А у меня и ооцитов много было и качество хорошее и анализы в норме и толку 0, статья только еще больше настроение портит.

tatosha84
4 февраля 2014 - 17:32
Я была уверена что с таким не столкнусь,что у меня все в порядке, ведь мне еще 29,но увы я была в шоке когда получила результат АМГ

TheBESTмамочка
11 февраля 2014 - 11:24
я тоде была уверена что 29 это далеко не грань,тем более на лапаре сказали что с Я.все отлично,а тут после трех дней стимуояции вылезло лва доминирующих и меня сняли(( вот теперь страшно,а что будет в слелующем цикле ,ведь и так при дозах пурегона 175 не получилось???

Непослушная
11 февраля 2014 - 18:19
Дай Бог в следующий раз заменят препарат, яичники отзовутся и все будет просто замечательно!

IWAV
24 марта 2014 - 10:59
у меня низкий амг (0.72), фсг чуть больше 4. было 3 ооцита. Главное- чтобы качество было хорошее. у меня они все оплодотворились, дожили до 3 дней, 2 подсадили, один до пятого дня дожил- заморозили. результат- пролет в связи с эндометритом. во втором протоколе- взяли 3 на второй день подсадили- результат- жду малыша=). Думаю, что чем меньше количество, тем лучше качество ооцитов.

пузатая ласунька
19 мая 2014 - 10:01
не знаю всю индивидуально. вот в феврале был длинный протокол ни одного не созрело.сказали донорскую брать,стимуливали менопуром очень большими дозами.
через месяц воторой протокол стимуляция клост,пурегон. протокол короткий. итог
8 фолликов,из них 8 ЯК,из них 8 отличных бластиков. 2 подсадили 6 заморозили. так что препарат надо подбирать. да и еще на длинном протоколе эндик был 3 мм на коротком в момент подсадки 14,8
мой АМГ 0,37

Белыч
2 июля 2014 - 19:26
У меня при АМГ 1,0 и при ФСГ 12,8 на конской дозе 250 - зреет всего 2 фолликула

Белыч
2 июля 2014 - 19:26
У меня при АМГ 1,0 и при ФСГ 12,8 на конской дозе 250 - зреет всего 2 фолликула

Milena_1985
11 ноября 2015 - 17:35
28 лет АМГ 3,9 - 5 оцитов, ЭКО опладотворилось 3, перенос 3-х, прижился один, но потеря на 6-й неделе.
29 лет, АМГ 4,5 - 3 оцита, ЭКО+ИКСИ, 2 эмбриона, перенос двоих, не прижились.
Почему АМГ высокий, а при стимуляции так мало яйцеклеток? стимуляции были разными препартами и в разных клиниках

Непослушная
11 ноября 2015 - 21:01
ну во -первых амг обычно не растет, а падает, количество полученных клеточек зависит от применяемых препаратов, может вам давалась очень малая стимуляуия?

пузатая ласунька
4 марта 2016 - 23:50
АМГ вообще показатель относительный,вот у меня 1 протокол АМГ 0,37 протокол длинный и ни одного фоллика!!!!через месяц короткий протокол и 8 отличный фолликов!
мне сразу говорил маммолог только не длинный протокол,тем более при низком АМГ

ms.golybeva1989@mail.ru
10 марта 2016 - 21:58
всем привет,девченки подскажите где в анализах искать этот резерв як сколько их там,готовлюсь к эко в ец и до сих пор не знаю.Есть дочь после эко 2 года


Живые темы на форуме


Тромбофилия и беременность
Ну блин, цензурных слов не хватает. Это всего лишь ваши додумки! Перестаньте пугать людей ими...

После переноса - режим, самочувствие, выделения и т.д
Девочки ,кто в курсе ,хотела в инвитро завтра сдать хгч ускоренный результат,посмотрела по адре...

ЭКО в УКРАИНЕ
у вас будет своё тело + кринон, вполне достаточно , можно ещё добавить 1 укол инжесты, имхо.

Популярные записи в блогах


Как в тумане.
Вот вроде на второй день задержки три теста показало по две жииирных полоски.Вот вроде прогестеро...



Интересные фото в галерее


16 дпо эвитест
Вот такой подарок на мой ДР..

16 ДПО. Мои долгожданные полосочки.
Сдала на 14 ДПО анализы. ХГЧ -809; прогестерон 80,1 . Что скажете, ХГЧ не высоковат?

Два теста на 10 ДПО
Я знаааю, что очень рано (10 ДПО) и что приличные девушки дожидаются задержки :) но кому же это м...

Лучшие статьи в библиотеке


Гидросальпинкс: причины, лечение, беременность
Под гидросальпинксом понимают скопление жидкости в просвете маточной трубы, обусловленное воспали...

Рассказывать ли близким о планировании беременности
Планирование беременности – это самый здоровый и разумный способ появления долгожданного малыша н...

Шесть страхов беременных женщин
Период вынашивания ребенка занимает в жизни женщины особую роль. Это ни с чем не сравнимые чувств...