Тактика
Запись опубликована //Latifa//
989 просмотров
Первый комплекс включает в себя частично то, что нужно сделать еще до начала планирования /даже если все это было сделано, результаты уже устарели и придется повторять/:
1) Общий осмотр гинеколога , осмотр шейки в зеркалах, двуручное исследование. Анамнез (чем когда болели, какой цикл, когда были последние месячные и т.д.).
2) Сдача анализов на скрытые инфекции (TORCH-комплекс), а именно посев на уреаплазму, микоплазму; антитела к хламидиям, вирусу герпеса, вирусу папиломы человека, цитомегаловирусу.
3) Мазок из влагалища на гонококк и флору.
4) PAP тест или тест по Папа-Николау на онкоцитологию шейки матки (не обязателен, к бесплодию отношения не имеет, но полезно для профилактики рака шейки матки).
5) УЗИ малого таза трансвагинальным датчиком трижды
-сразу после месячных
-периовуляторный период (предполагаемой овуляции)
-пик второй фазы (если цикл 28 дней, то на 20-23 день).
6) Гормоны /этрадиол, прогестерон, ФСГ, ЛГ, 17-ОП, тестостерон, дегидроэпиандростерон (ДГЭА), 17-кетостероиды, пролактин/ дважды или трижды. У каждой лаборатории свои нормы - они зависят от методик определения гормонов .
-в начале цикла 5-6 день
-в середине цикла
-в конце цикла 21-25 день
/если есть отклонения, подозревается эндокринное бесплодие/
* * *
1)Фолликулярная фаза (на 3-8 день МЦ)-обязательно: Пролактин; ФСГ/ЛГ, Пг, Э, Тс, ДГЭА, 17-ОП, 17-кетостероиды
-дополнительно: ТТТ, общие Тз и Т4, свободные Тз и Т4
2)Овуляция (на 13-15 день МЦ, лучше определять по приросту базальной температуры или данным УЗИ-мониторинга)
-обязательно: ЛГ, Э
-дополнительно: ФСГ, Пролактин, Тс, ДГЭА
3)Лютеиновая фаза (на 20-22 день МЦ)
-обязательно: ФСГ, Пг
-дополнительно: ЛГ, Пролактин, Тс, Э
* * *
Иногда определения базального уровня гипофизарных и яичниковых гормонов бывает недостаточно, так как даже нормальный уровень того или иного гормона не всегда обеспечивает нужные для зачатия процессы. Тогда на помощь приходят другие тесты функциональной диагностики:
1) Биопсия эндометрия - наиболее точный способ (в различных вариантах - аспирационный кюретаж, аспирационная биопсия, цуг /соскоб/). Биопсия у нерожаших женщин должна проводиться только по строгим показаниям из-за своей инвазивности. /В основном оценивается степень секреторной трансформации эндометрия под воздействием прогестерона./
2) Оценка кариопикнотического индекса (КПИ) /устарел, используется редко, по нему оценивается эстрогенная насыщенность организма/.
3) Исследование растяжимости цервикальной слизи, оценка расширения наружного зева шейки матки /"симптом зрачка"/, оценка кристализации слюны или шеечной слизи /"симптом папоротника"/. Степень растяжения слизи самостоятельно может оценивать пациентка. Так же сейчас имеются в продаже мини-микроскопы, с помощью которых оценивают "лист папоротника".
4) Оценка базальной температуры (БТ)
* * *
7) Осмотр андролога или уролога, сдача спермы для анализа спермограммы /для мужа, при плохой сперме ставится диагноз мужского бесплодия, дальнейшее обследование и лечение проводит уролог-андролог/. Немного подробнее о нормах для спермограммы, критерии Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ).ЦИТАТА Число сперматозоидов - 20 млн/мл и более /если меньше - олигоспермия/
Активно-подвижных - 25% и более /если меньше - астенозооспермия/
Морфология - 50% нормальных спермиев и более /если меньше - тератозооспермия/
Агглютинация - не должно быть
Объем эякулята - 2 мл и более
Кислотность - от 7,2 до 7,8 pH
Лейкоциты - менее 1 млн/мл /если больше - пиоспермия/
Если в сперме нет спермиев - азооспермия.
Если нет эякулята вообще - аспермия.
Далее в обследовании имеются различия в зависимости от результатов первого комплекса исследований: I. Если цикл регулярный, гормоны в норме, все анализы первого комплекса нормальные, то делается: 1) Посткоитальный тест (после полового акта через несколько часов берется шеечная слизь, и если там спермии живы, двигаются, то тест считается положительным; если спермии мертвы – тест отрицательный /на основании ставится диагноз иммунологического бесплодия/)
2) При положительном посткоитальном тесте делается
гистеросальпингография (производится на 6-7 день цикла, в матку нагнетается рентгеноконтрастное вещество, делается снимок, на котором видно, прошло ли вещество через трубы в брюшную полость, или нет) /если обе трубы непроходимы, ставится диагноз трубно-перитонеального бесплодия/.3) Если трубы проходимы и посткоитальный тест положителен, то делают
лапароскопию, подозревая невоспалительные заболевания типа эндометриоза.II. Если цикл НЕрегулярный, и(или) ЕСТЬ какие-либо отклонения в гормонах. 1) При нормальном уровне пролактина дополнительно назначают исследования на тиреотропный гормон (ТТГ), который может подавлять овуляцию и нарушать цикл /при повышенном уровне ТТГ ставят диагноз гипертиреоз и лечат его, следом нормализуется овуляция/2) Если уровень пролактина повышен, делают
рентгенографию черепа или компьютерную томографию в поисках опухоли гипофиза. /Если паталогии на рентгене нет, то ставят диагноз функциональной гиперпролактинемии, лечат парлоделом/.III. Если цикл НЕрегулярный и ЕСТЬ лабораторные и КЛИНИЧЕСКИЕ проявления гормонопатии (ожирение, оволосенение по мужскому типу и т.д.) 1) Если повышен уровень тестостерона, 17-ОП или дегидроэпиандростерона, делают пробу с дексаметазоном, если при приеме дексаметазона уровень этих гормонов снижается на 75%, значит источник повышения андрогенов – надпочечник /диагноз – надпочечниковая гиперандрогения, лечат дексаметазоном/. Если снижение происходит только на 25%, то ставят диагноз - болезнь поликистозных яичников /лечат резекцией яичника или стимуляцией овуляции/.2) Если при приеме дексаметазона нет уменьшения андрогенов, делают
компьютерную томографию в поисках опухоли надпочечников.Если ни одно из проведенных исследований не подтвердило отклонений, то проводится углубленная диагностика по направлениям:А. По иммунологическим факторам (исключение иммунологического бесплодия) 1) Определение антиспермальных антител имуноферментным методом в крови обоих супругов /у мужчин также в самой сперме/.
2)
MAR-тест . Тест, который определяет процент сперматозоидов, связанных с антителами (прямой MAR-тест). Тест является международно признанным стандартом диагностики иммунологического бесплодия. Тест обладает высокой специфичностью, но не всегда высокой чувствительностью.3) Могут также быть сделаны тесты: а)
Immunobead-тест , является аналогом MAR-теста и б)тест латекс-агглютинации - по сути определяют то же самое, что предыдущие.4) Тесты на диагностику антифосфолипидного синдрома (АФС)
---
Исследование венозной крови на волчаночный антикоагулянт (ВА)---
Исследование крови на антифосфолипидные антитела /АФС лечится комплексно, вобэнзим, затем препараты, разжижающие кровь - фраксипарин и т.д. плюс дексаметазон/Б. По генетическим факторам (исключение генетического бесплодия) 1) Для женщины:---
Исследование кариотипа и определение частоты спонтанных хромосомных аберраций .---В случае остановки развития эмбриона (замершая беременность) –
цитогенетическое исследование плода.2) Для мужчины:
---
Исследование кариотипа и определение частоты спонтанных хромосомных аберраций .---
Исследование микроделеций AZF локуса в Y хромосоме.Позволяет выявить одну из самых распространенных генетических причин мужского бесплодия.---
Исследование наиболее частых мутаций в гене муковисцидоза (кистозный фиброз). Более чем у 50% мужчин с врожденным отсутствием семявыводящих протоков обнаруживаются мутации в гене муковисцидоза (кистозный фиброз). Выявление подобных генетических нарушений у мужчины позволит провести адекватную программу по решению проблемы бесплодия и скорректировать врачу комплекс мер по ведению беременности для предотвращения рождения ребенка, больного кистозным фиброзом (муковисцидозом).
3 комментария
Рекомендованные комментарии