При высоком титре антиспермальных антител должно проводиться этапное лечение.

На первом этапе, по возможности, необходимо устранить все возможные причины развития антиспермального иммунитета:

• при наличии инфекций передающихся половым путем назначается противомикробная терапия

• при немикробной воспалительной патологии половых органов, назначается противовоспалительная терапия

• при наличии сосудистых нарушений в тестикулярной ткани (варикоцеле, гидроцеле, грыжа, крипторхизм) проводится соответствующее хирургическое лечение

• ликвидация обструкции семявыносящих путей

После проведенной этиотропной терапии выполняется повторное исследование антиспермальных антител. В большом проценте случаев их уровень заметно уменьшается.

При сохранении высокого титра антиспермальных антител начинается второй этап лечения.

Целью второго этапа лечения является

• блокада процесса образования антиспермальных антител

• активное выведение из сосудистого русла и пораженных гениталий избытка антиспермальных антител и продуктов свободно-радикального окисления.

Для этого применяется кортикостероидная, экстракорпоральные технологии эвакуации антиспермальных антител из кровотока и методы детоксикации, а также сочетание этих методик.

1. Кортикостероидная терапия.

Решение о кортикостероидной терапии должно быть взвешенным, а во время курса лечения необходимо тщательное наблюдение. Осложнения зависят от дозы и длительности лечения. Поэтому если кортикостероидная терапия не дает эффекта, ее надо прекратить.

Основные осложнения кортикостероидной терапии - синдром Кушинга, сахарный диабет, остеопороз, активизация туберкулеза, артериальная гипертония, психоз, снижение сопротивляемости инфекциям. У части больных длительный прием высоких доз кортикостероидов повышает риск язвы желудка и желудочного кровотечения.

При отмене кортикостероидов возможны 2 вида осложнений.

1. Осложнения, связанные с угнетением функции надпочечников.

Это угнетение почти всегда развивается при дробном приеме преднизона в дозе, превышающей 20-30 мг/сут (или эквивалентной дозы другого кортикостероида) в течение более одной недели. Полное восстановление занимает до одного года. При дозах, более близких к физиологическим, функция надпочечников обычно остается сохранной, если длительность лечения не превышает 1 мес. После обычных доз кортикостероидов заместительной терапии, как правило, не требуется, за исключением периодов острых заболеваний или иных стрессовых ситуаций.

2. Общие симптомы отмены (анорексия, тошнота, рвота, сонливость, головная боль, лихорадка, миалгия и артралгия, потеря веса) более вероятны после длительной терапии. Лечение: симптоматические меры и малые дозы кортизона (10 мг/сут) в течение нескольких недель.

Принципы кортикостероидной терапии.

1. Назначение препарата в режиме ежедневно (в несколько приемов или однократно утром) или через день (однократно утром) при коротком курсе (менее 1 месяца) схема приема не имеет существенного значения. При длительном лечении дробный ежедневный прием способствует развитию синдрома Кушинга, угнетению функции надпочечников и снижает сопротивляемость инфекциям.

2. Ежедневный прием. При длительном курсе однократный утренний прием суточной дозы препарата короткого действия реже вызывает угнетение надпочечников (хотя и не предотвращает синдром Кушинга); эффект же такой схемы при большинстве заболеваний тот же, что и дробного приема в течение суток. Поэтому для длительного курса схема с однократным приемом лучше.

3. При приеме через день удвоенной суточной дозы реже развиваются угнетение надпочечников, синдром Кушинга и снижение сопротивляемости инфекциям. Кортикостероиды длительного действия (например, дексаметазон) назначать по схемам ежедневного утреннего приема или приема через день нецелесообразно, так как отсутствует необходимый для предупреждения побочных эффектов период низкой сывороточной концентрации кортикостероидов.

4. Для перехода с ежедневной схемы на прием через день утреннюю дозу в один день постепенно уменьшают, а во второй соответственно увеличивают. Если же препарат назначен дробными дозами, то постепенно снижают кратность приема, одновременно увеличивая утреннюю дозу - пока вся суточная доза не будет перенесена на утро.

Кортикостероидная терапия при аутоиммунном бесплодии (в МАР-тесте более 40- 50% сперматозоидов покрыты антиспермальными антителами) обычно назначается длительно на 6 - 9 месяцев.

Возможно несколько методик назначения этих препаратов:

- непрерывная методика: по 5 мг преднизолона 1 раз в сутки длительно

- прерывистая методика: преднизолон назначается ежемесячно на 12-14 дней (в лютеиновую фазу): 20 -40 мг 2 раза в день 10 дней, и далее 5 мг в день на 11-14 день менструального цикла женщины.

Максимальный эффект от кортикостероидной терапии возникает на второй месяц лечения. Некоторые авторы отмечают лучший эффект когда исходно антиспермальных антител более 50% в МАР-тесте, а количество лейкоцитов в семенной жидкости более 0,5 10х6/л.

2. Методы эвакуации антиспермальных антител и детоксикации.

Кафедра СПб МАПО предлагает следующие методики:

• Плазмоферез по непрерывной методике с использованием фильтра ПФМ-800, или по дискретной методике с использованием мешка «Гемакон». Общее количество извлекаемой плазмы 50-60% от всего плазменного объема. Количество сеансов экстракорпоральной детоксикации 3-4 на курс лечения.

• Гипербарическая оксигенация (ГБО) используется для лечения антиспермального иммунитета (патент N2152210 от 10 июля 2000 г.) Курс гипербарической оксигенации включает 6-10 сеансов ежедневно по 45-60 минут в щадящем режиме при давлении кислорода 1,5- 2 атмосферы на барокамере "Ока-МТ". Исследования показали высокую эффективность ГБО у больных с олигозооспермией.

• Криоплазмосорбция

3. Технологии комплексного лечения аутоиммунного бесплодия.

Различные Клиники предлагаю разные методики комплексного лечения. Одной из типичных методик является методика лечения аутоиммунного бесплодия, представленная в материалах Первого Съезда сексологов и андрологов Украины.

Проводилась криоплазмосорбция по методике, разработанной в Клиническом центре экстракорпоральной детоксикации Военно-медицинской академии Санкт-Петербурга, на фоне разработанного комплекса лечебных мероприятий:

• глюкокортикоиды в большой дозе коротким курсом: преднизолон 30 мг 3 раза в день per os - 5-6 суток;

• трентал 2 раза в день внутривенно, капельно, медленно - 5-6 суток;

• антиоксиданты: унитиол в сочетании с аскорбиновой кислотой внутривенно каждые четыре часа в течение 5-6 суток и токоферол внутримышечно - 5-6 суток;

• внутрисосудистое ультрафиолетовое облучение крови ежедневно или через день - 5-6 сеансов на курс лечения.

Внутрисосудистое ультрафиолетовое облучение проводилось аппаратом ОВК-03 в режиме II – III.

Количество операций криоплазмосорбции - 3-4 на курс лечения.

Больным, у которых имелись и гормональные нарушения (пониженное содержание тестостерона и повышение уровня эстрадиола), после курса криоплазмосорбции проводили лечение гипербарическим кислородом, в сочетании с антиоксидантами.

Курс ГБО состоял из 10 сеансов ежедневно продолжительностью 60 минут каждый при давлении 1,5-2 АТА. Использовалась одноместная терапевтическая барокамера "ОКА - МТ".

Больным в день каждого сеанса ГБО внутривенно вводился солкосерил 10% - 1000 мг 2 раза, аскорбиновая кислота 5% - 100 мг 6 раз и альфа-токоферол в дозе 40 мг/кг 1 раз внутримышечно.