В отечественной литературе принято делить СПКЯ на первичный (болезнь поликистозных яичников) и вторичный. Зарубежные классификации не предусматривают такого деления, используя термин СПКЯ лишь в отношении первичных форм, а вторичные рассматриваются в рамках тех заболеваний, симптомом которых они являются. Нам кажется более логичной именно эта классификация.

для постановки диагноза СПКЯ необходимо наличие у пациентки (в порядке значимости): а) гиперандрогении, выявленной клинически или лабораторно; б) расстройства овуляции; в) исключения других причин гиперандрогении, таких как адреногенитальный синдром, синдром Кушинга, гиперпролактинемия, андрогенпродуцирующая опухоль и др. [26]. С учетом указанных выше диагностических критериев частота встречаемости этого заболевания составляет от 1 до 7 %.

Известно, что у 75 % женщин с СПКЯ повышен уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ) в крови, что является следствием высокой амплитуды и частоты его секреции гипофизом [14, 27, 38]. Соотношение ЛГ/ФСГ (фолликулостимулирующий гормон) — довольно часто используемый диагностический признак, однако он также является относительно недостоверным критерием диагностики СПКЯ. Тому несколько причин. Во-первых, это связано с пульсирующим характером секреции ЛГ, ограничивающим значимость однократного измерения. Во-вторых, использование различных методик определения ЛГ дает достаточно противоречивые результаты, при этом достоверно установлено, что радиоиммунный метод имеет выраженную тенденцию к гипердиагностике [15]. В-третьих, есть исследования, показавшие наличие высокого значения соотношения ЛГ/ФСГ у части здоровых женщин в раннюю фолликулярную фазу цикла [37, 38], кроме того, нет четкого представления о том, какое соотношение ЛГ/ФСГ является пороговым, чтобы стать критерием постановки диагноза СПКЯ. В-четвертых, установлено, что у больных СПКЯ ИМТ имеет обратную зависимость от амплитуды секреции ЛГ и его базального уровня, что значительно ограничивает диагностическую значимость соотношения ЛГ/ФСГ у женщин с повышенным ИМТ [2, 38]. И последнее, овуляция, спорадически возникающая у женщин с СПКЯ, может нормализовать соотношение ЛГ/ФСГ в течение 2–3 недель [22, 38].

На практике для выявления гиперандрогении в большинстве случаев используется определение концентрации общего тестостерона в сыворотке крови. Таким образом, неточность лабораторных показателей может объяснить отсутствие гиперандрогенемии у женщин с признаками гирсутизма, а различная чувствительность тканей к андрогенам, обычно связанная с этническими причинами, может обусловливать отсутствие клинических проявлений повышения уровня андрогенов в крови.

Ультразвуковое сканирование яичников является рутинным методом диагностики СПКЯ. Количество фолликулов — наиболее часто используемый параметр для описания поликистозных яичников. Большинство исследователей сходятся в том, что для данного синдрома характерно наличие более 10 фолликулов размером от 2 до 8 мм в диаметре. Объем яичников нередко также увеличен, в среднем в 1,5–3 раза. Повышение эхоплотности стромы яичников, вероятно, в большинстве случаев является субъективным признаком. При использовании количественной методики, сходной с текстурным анализом, было показано отсутствие различий в эхогенности стромы нормальных и поликистозных яичников, что еще раз подчеркивает субъективную природу признака [7]. В целом значение поликистозных яичников для диагностики СПКЯ остается спорным.

Таким образом, усиление секреции ЛГ гипофизом, судя по всему, не является первичным нарушением, поскольку, как было описано выше, в норме избыточная стимуляция ЛГ регулируется механизмом десенситизации рецепторов. Избыточная секреция гипофизом ЛГ, наблюдаемая у большинства больных СПКЯ, имеет вторичный характер, и ее роль заключается лишь в усилении интраовариального дефекта.Для индукции овуляции с применением гонадотропинов предложены две схемы: возрастающая и убывающая. Возрастающая схема предполагает ежедневное назначение 2 ампул человеческого менопаузального гонадотропина (чМГ; 150 МЕ) с 3–5-го дня менструального цикла под ультразвуковым контролем созревания фолликулов с определением, по возможности, уровня эстрадиола в сыворотке крови. Через 5 дней от начала введения препарата в случае, если ответ яичников недостаточен, доза может быть увеличена на 1–2 ампулы. Когда доминантный фолликул достигает 18–20 мм в диаметре, вводится человеческий хорионический гонадотропин (чХГ) в дозе 10 000 ЕД для осуществления овуляции. Для поддержания второй фазы цикла могут быть применены гестагены (дигидрогестерон, прогестерон). Если после инъекции чХГ овуляция не произошла, можно повторно ввести 10 000 ЕД препарата.

Использование возрастающей схемы эффективно в отношении индукции овуляции, но на протяжении всего цикла доза ФСГ значительно превосходит пороговое значение для фолликулов. Иными словами, это грубая схема индукции. При применении этой схемы отмечается наибольшая частота избыточного ответа яичников на индукцию, что проявляется созреванием более двух доминантных фолликулов. Это обусловлено тем, что данная схема не воссоздает физиологический процесс селекции доминантного фолликула, о котором упоминалось выше. Обычно в таких случаях чХГ не вводят, индукцию прекращают до момента, пока размер всех фолликулов не уменьшится до 10–13 мм. Иногда с этой целью на 1–2 цикла назначают монофазные пероральные контрацептивы, затем индукцию возобновляют вновь.

Кроме того, частое нежелательное созревание нескольких доминантных фолликулов, приводящее к отмене цикла индукции, в сочетании с использованием высоких доз препарата делает индукцию овуляции по возрастающей схеме крайне дорогой и недоступной многим пациенткам.

Одним из вариантов возрастающей схемы является так называемая возрастающая схема с использованием малых доз. Ее суть состоит в первоначальном назначении половины или одной ампулы чМГ в день с последующим увеличением дозы на пол-ампулы на 14-й день от начала стимуляции. Схема позволяет существенным образом снизить вероятность развития осложнений, проигрывая при этом в длительности курса индукции и эффективности.

Цель возрастающей схемы с использованием малых доз заключается в медленном и постепенном достижении пороговой дозы ФСГ, стимулирующей рост фолликулов, во избежание ее превышения. Однако, как свидетельствует практика, многим пациенткам приходится ожидать достижения этой дозы в течение нескольких недель. Предположения о возможной роли сенсибилизации фолликулов к подпороговым концентрациям ФСГ достаточно противоречивы.

Убывающая схема является наиболее физиологичной. Ее суть заключается в первоначальном назначении 2 ампул гонадотропина в сутки с 3–5-го дня спонтанного или индуцированного прогестинами менструального цикла с последующим уменьшением дозы до 1,5 ампулы в день, когда при ультразвуковом сканировании будет выявлен хотя бы один фолликул более 10 мм в диаметре. Через 3 дня от момента первого снижения дозы она вновь уменьшается до 1 ампулы в день. При использовании такой схемы в 95 % случаев удается «вырастить» один или два доминантных фолликула, длительность терапии в среднем составляет 10 дней. Кроме того, по сравнению с другими описанными выше схемами индукции овуляции на результативность убывающей схемы не оказывали влияния такие факторы, как высокий ИМТ, повышенные показатели ЛГ и тестостерона в сыворотке крови.

Использование убывающей схемы в большей степени соответствует основной задаче индукции овуляции с применением гонадотропинов, сформулированной в начале раздела. Уменьшая дозу вводимого ФСГ, мы создаем условия для осуществления механизма селекции доминантного фолликула. Ниже суммированы основные преимущества убывающей схемы индукции овуляции: профиль концентрации ФСГ во время индукции в наибольшей степени соответствует физиологическим колебаниям ФСГ во время фолликулярной фазы нормального менструального цикла; убывающая схема короче, чем остальные, и для ее проведения необходимо меньшее количество ампул препарата, т.е. стоимость индукции по убывающей схеме ниже; высокая вероятность созревания 1–2 доминантных фолликулов и, как следствие, низкая частота развития осложнений и отмены циклов индукции; отсутствие отрицательного влияния повышенной массы тела и исходно высоких уровней ЛГ на эффективность проводимой индукции; большой потенциал для внесения изменений в последующие циклы индукции.

Для индукции овуляции по указанной схеме применяется рекомбинантный ФСГ (рФСГ). В отличие от чМГ этот препарат не содержит ЛГ и примеси других белков. Как и при использовании чМГ, начальная доза рФСГ составляет 2 ампулы (100 МЕ), вводимые с 3–5-го дня менструального цикла с последующим снижением дозы в зависимости от характера ответа яичников. В целом рФСГ является более мягким и точным инструментом индукции овуляции, но одновременно более дорогим.

Таким образом, индукция овуляции с применением гонадотропинов методически более сложна, чем использование с этой целью кломифена, и требует большого врачебного опыта. Индукция овуляции гонадотропинами — дорогая процедура, поэтому врач должен максимально точно определить пороговую концентрацию ФСГ и за минимальное количество циклов добиться результата. Требуется максимально мобилизовать пациентку, объяснив ей необходимость тщательного измерения базальной температуры, проведения ультразвукового мониторирования созревания фолликула и осуществления половых актов в определенные дни цикла.

В случаях, когда индукция овуляции не достигается при применении кломифена и гонадотропинов, единственным способом восстановления овуляторной функции становится хирургическое лечение.