1. РАЗВИТИЕ ПЛАЦЕНТЫ ЧЕЛОВЕКА.

1.1. Гистофизиология   трофобласта  и  динамика имплантации.

 Для понимания   процессов   развития   плаценты    человека необходимо    вспомнить   некоторые   детали   раннего   периода эмбриогенеза.  Первая  стадия эмбриогенеза   -   оплодотворение происходит  в  ампулярной  части маточной трубы,  после чего зародыш начинает перемещаться в направлении матки.  Спустя 24-30 часов  после  оплодотворения,  во  время  движения  зародыша  по маточной трубе,  начинается  процесс  дробления  с  превращением зиготы  в  морулу,  а  затем в бластулу.  Весь период движения с одновременным  дроблением  занимает   4-5   суток   от   момента оплодотворения,  после чего зародыш попадает в матку. В течение  всего этого  времени  зародыш  окружен  блестящей  оболочкой, выполняющей  двойную  функцию.  С одной стороны,  она сдерживает прогрессивное увеличение размеров зародыша и  предотвращает  его внедрение   в   слизистую   оболочку   маточной  трубы  (трубную внематочную беременность). С другой стороны, в доимплантационный период   блестящая   оболочка   защищает  зародыш  от  иммунного конфликта с организмом матери.  Это необходимо,  так как зародыш является    наполовину    (отцовскую)   генетически   чужеродным организмом. Непосредственно перед   попаданием  в  полость  матки  и  в течение еще 1-2 дней после него зародыш  превращается  в  зрелую бластоцисту.  Через  блестящую  оболочку  происходит  всасывание маточного секрета с образованием полости бластоцисты. Бластомеры дифференцируются на 2 типа:  темные и светлые.  Скопление темных бластомеров (эмбриобласт) оттесняется  на  один  полюс  бластулы (бластоцисты),  к  ее  эмбриональному  полюсу. В последующем из эмбриобласта   формируется   тело   зародыша    и    большинство внезародышевых  органов  и  тканей.  Светлые бластомеры окружают эмбриобласт  и  замыкают  полость  бластоцисты.  Они   формируют первичный   трофобласт, который  является  источником  развития эпителия хориона, а затем эпителия плацентарных ворсин. В течение 1-2 дней, когда зародыш находится в полости матки в состоянии свободной бластоцисты, в трофобласте происходят  изменения, необходимые для внедрения зародыша в эндометрий - имплантации. Помимо внутреннего  клеточного слоя - цитотрофобласта снаружи за счет слияния клеток цитотрофобласта и деления образуется многоядерный слой - синцитиотрофобласт (плазмодиотрофобласт). В  этом    слое увеличивается  количество лизосом с гидролитическими ферментами. Непосредственно  перед  внедрением  в  эндометрий   растворяется блестящая  оболочка,  что  носит  название  стадии  "вылупления" (hatching). На 6-7  сутки  после  оплодотворения начинается имплантация (нидация) зародыша.  Процессы, происходящие при этом,  могут  быть разделены  на  2  стадии:  прилипания  (адгезии) и проникновения (инвазии).  В   стадии   адгезии   бластоциста   распластывается эмбриональным полюсом на поверхности эндометрия, что увеличивает площадь  контакта  синцитиотрофобласта  со  слизистой  оболочкой матки. Обычным местом имплантации является передняя или задняя стенка матки, ближе к ее дну. Такое расположение обеспечивает не только правильное взаиморасположение плода, структур последа и частей матки, но и наилучшее кровоснабжение плаценты. Важно отметить, что в норме имплантация  происходит  эмбриональным полюсом бластоцисты.  При имплантации строго противоположным полюсом зародыш погибает, а в случае   неполной   инверсии   зародыша   развиваются   аномалии прикрепления пупочного канатика,  которые тоже  могут  осложнить беременность и роды. В следующей стадии имплантации происходит массивный  выброс гидролитических ферментов  синцитиотрофобласта,  что приводит к последовательному  разрушению  эпителия,  собственной  пластинки эндометрия  с  погружением  в него зародыша.  Кроме этого, разрушение  эпителия  происходит  и  за  счет  активизации   его собственных   лизосом.   В   среднем   через  40  часов  зародыш оказывается полностью погруженным в  слизистую  оболочку  матки. Дефект   в   месте   имплантации   заполняется   имплантационным коагулятом (кровь,  фибрин,  фрагменты тканей),  который к 12-му дню полностью эпителизируется. За счет пролиферации трофобласта формируются  клеточные тяжи,  называемые первичными ворсинами.  Эти выросты увеличивают глубину  проникновения  зародыша.  Из   первичного   трофобласта формируется ворсинчатая оболочка -хорион. Бластоциста с момента образования  первичных  хориальных  ворсин  называется плодным пузырем. Между 8  и  9  днем  внутриутробного  развития  (с  момента оплодотворения)  очаги  расплавления  эндометрия  объединяются в сообщающиеся  полости  -  лакуны.   Они   являются   прообразами межворсинчатых   пространств  сформированной  плаценты.  Питание зародыша в этот короткий отрезок времени осуществляется за  счет лизированных  тканей эндометрия -гистиотрофно. Пролиферирующий трофобластический эпителий быстро внедряется в  эндометриальные капилляры  и  материнская  кровь  свободно  изливается в просвет лакун.  Тип  питания сменяется на гематотрофный, то есть за счет крови матери.  На сроке 17-19 дней, как доказано в последнее сремя, происходит проникновение трофобласта до уровня спиральных сегментов эндометриальных артерий с их разрушением, вскрытием. Таким образом, с данного срока устанавливается маточно-плацентарное кровообращение. Этот факт доказан как морфологически, так и с помощью современных методов ультразвуковой диагностики. Все описанные структурные  изменения после   имплантации   и  до  середины  2-й  недели  эмбриогенеза обозначаются как лакунарная стадия развития плаценты. В эти  же  сроки  начинается  усложнение  структуры ворсин, которые  первоначально  состоят  только  из   трофобластического эпителия.  На  12-13  день  из  эмбриобласта  выселяются  клетки внезародышевой мезенхимы, которые изнутри врастают в трофобласт, в   первичные   ворсины.   К  14-15  дню  формируются вторичные (мезенхимальные) ворсины.  Они состоят из центрально  расположенной мезенхимальной стромы, покрытой снаружи двухслойным трофобластическим эпителием.  Внутренний слой  - цитотрофобласт состоит   из   крупных   многоугольных   клеток   с  оксифильной цитоплазмой и высокой митотической активностью.  Наружный слой - синцитиотрофобласт представляет собой сплошную базофильную массу цитоплазмы с множеством удлиненных и интенсивно окрашенных ядер. Для зрелого  трофобластического  эпителия  характерна  высокая активность гидролитических,  окислительных  и  других  ферментов (щелочной и кислой фосфатазы, сукцинатдегидрогеназы, лактатдегидрогеназы,  НАД-диафоразы и др.). В течение нормальной беременности   цитотрофобласт должен   практически   полностью трансформироваться в синцитий.  Имеются данные и о возможности формирования из цитотрофобласта соединительнотканных элементов ворсин. Отклонения  в  структуре трофобластического  эпителия  служат морфологическими маркерами патологии беременности. Клетки трофобластического   эпителия   образуют  не  только покров  ворсин,  но  и  располагаются  отдельно  в  виде  колонн или  островков. Такой трофобласт,  который обеспечивает дальнейшее внедрение ворсин в эндометрий,  а  также является   гормонально   активным,   называется   вневорсинчатым (периферическим). В процессе развития плацентарных ворсин трофобластический эпителий постоянно подвергается изменениям, в связи с чем формируется несколько типов синцитиотрофобласта, которые мы охарактеризуем при рассмотрении строения плаценты во второй половине беременности. Хорионический   гонадотропин, интенсивная секреция  которого устанавливается со 2-ой недели и удерживается до 4-го месяца беременности,  поддерживает существование желтого тела  беременности,  продуцирующего прогестерон, пока плацента не возмет на себя  эту  функцию. Данный  гормон  является  одним  из основных   гормонов   плаценты, поддерживающим структурную  и функциональную полноценность эндометрия. Элементы вневорсинчатого  трофобласта имеются в составе материнской части плаценты, что представляет диагностическую   ценность   при исследовании эндометрия в ампутированной   матке,   при выскабливании полости матки,  при биопсии  эндометрия  во  время Кесарева сечения.

                  1.2. Формирование    структуры    плаценты в эмбриогенезе.

Все процессы,  описанные  выше,  приводят  к   формированию  вокруг   зародыша   ворсинчатой   оболочки  - хориона,  который подразделяется на 2 части:  ворсинчатый  (chorion  frondosum)  и гладкий   (chorion  laeve).  Ворсинчатый  хорион  формируется  в области полюса имплантации и именно из него развивается  плодная часть  плаценты  -хориальная пластинка и ворсины.  На остальной площади ворсинчатые образования редуцируются, почему она и носит название гладкого хориона. В отдельных участках гладкого хориона сохраняются лишь остатки редуцированных ворсин.         С 3-ей недели внутриутробного  развития  часть  мезенхимных клеток  стромы  вторичных  ворсин  дифференцируется  в клеточные элементы стенок кровеносных капилляров (аутохтонный ангиогенез). С   этого   времени   условно  исчисляется период  плацентации. Одновременно происходит  рост  кровеносных  сосудов  со  стороны аллантоиса.   В  среднем  на  32-й  день  происходит  соединение аллантоисных сосудов с капиллярами ворсин.  Ворсины превращаются в третичные и  устанавливается  кровообращение  между плодом и плацентой - фетоплацентарное кровообращение.  Таким образом,  после  3-й  недели беременности большинство ворсин должны содержать кровеносные сосуды.  При этом  в  период плацентации  преобладают  крупные стволовые  (опорные) ворсины диаметром от 160 мкм до 2 мм.  Их сосудистая  сеть  представлена как плодовыми артериями и венами,  так и капиллярами.  Мезенхима стромы   ворсин   дифференцируется   с    образованием    тонких ретикулярных волокон, фибробластических клеток различной степени зрелости, макрофагов (клетки Кащенко-Гофбауэра).      Период плацентации  длится  до  12  недели.  В течение него наблюдается  увеличение   разветвленности   ворсин,   дальнейшая трансформация    ворсинчатого    цитотрофобласта   в   синцитий, дифференцировка  соединительнотканной   стромы   ворсин   и   их сосудистого русла. На 5-6 неделе беременности синцитиотрофобласт составляет 2/3 эпителиального пласта ворсин. В период с 4 по 6, а затем с 8 по 12 неделю внутриутробного развития наблюдается волнообразное усиление притока  материнской крови   к   плаценте.   Происходит   это   за   счет  активности вневорсинчатого  трофобласта.  Часть  его  прикрепляет   крупные ворсины  к эндометрию.  Такие ворсины называются якорными (ЯВ). Свободно  расположенные  островки  трофобластического   эпителия продолжают разрушение тканей эндометрия, что происходит за счет их пролиферации  и  ферментной  активности  как  в строме   эндометрия  (интерстициальный трофобласт),  так  и внутри      эндометриальных      сосудов       (внутрисосудистый трофобласт). В   результате   этого   происходит  вскрытие эндометриальных сегментов спиральных артерий  эндометрия,  после чего устанавливается постоянный маточно-плацентарный кровоток. Примерно с  8  недели  беременности  усложнение   структуры ворсин  сопровождается формированием структурных единиц плаценты - котиледонов,  которые представляют  собой  участок  хориальной пластинки  с  отходящей  от  него стволовой ворсиной со всеми ее ветвлениями.   К   концу   периода   плацентации   (12   неделя) устанавливается  окончательное  количество котиледонов,  которое достигает 200.      Дальнейшие совершенствования в структуре плаценты,   сменяющие период плацентации, характеризуются как период  (стадия) фетализации  плаценты и период (стадия) зрелой плаценты.  Период фетализации длится в течение  всего  2  триместра  (4-6  месяцы) беременности   до   35  недели  3  триместра  и  характеризуется дальнейшим   ростом   и   усложнением    ворсинчатого    дерева. Существенным  этапом  в    этот период является вторая волна внедрения вневорсинчатого трофобласта в  эндометрий  с вовлечением  ближайших  к  эндометрию  артерий мышечной оболочки матки.  Это обеспечивает  резкий  прирост  маточно-плацентарного кровотока. В период зрелой плаценты наблюдается не  рост  ворсинчатого дерева, а   изменения его  структуры  в  соответствии  с метаболическими потребностями растущего плода.