В остальных - нужно найти хорошего врача и клинику, где можно будет наблюдать по УЗИ за результатами стимуляции.

Перед началом стимуляции, независимо от того, какими препаратами проводится стимуляция, обязательно нужно иметь на руках достаточно хорошие (или по крайней мере - пригодные для естественного зачатия, инсеминации или ЭКО/ИКСИ) результаты свежей спермограммы мужа на руках. Несмотря на то, какие результаты у него были в позапрошлом году или сколько было детей в предыдущем браке, анализ нужно сделать непосредственно перед планированием лечения методом стимуляции, чтобы исключить напрасные траты денег на препараты и вред здоровью женщины. Важно помнить! Если врач предлагает вам сделать спермограмму только после одного-двух-трех или более месяцев неудачных стимуляций - смело меняйте врача! Такая халатность не заслуживает никакого доверия и может очень дорого обойтись вам и вашему здоровью. Еще лучше - если у вас перед началом стимуляции будут на руках результаты исследований маточных труб на проходимость - ГСГ или лапароскопии (за исключением случаев, когда требуется ЭКО/ИКСИ). Любая стимуляция должна производиться под строгим контролем врача и при постоянном УЗИ-мониторинге за реакцией организма на стимуляцию и развитием фолликулов! Так как только в этом случае врач может с уверенностью судить о том, как реагирует организм на препараты растут ли фолликулы, происходят ли овуляция и др., а так же контролировать или корректировать назначения различных препаратов и предотвращать возможные проблемы (возникновение фолликулярных кист, гиперстимуляция без врачебного контроля могут очень дорого вам обойтись) в процессе стимуляции. Важно помнить! Если врач предлагает вам прийти на прием или узи только "через пару-тройку месяцев неудач", "когда график станет двухфазным" и т.д. - смело меняйте врача, как и в предыдущем случае! Это очень несерьезный подход к лечению из серии нашего великого русского "авось поможет". Придя к такому врачу через 3 месяца неудачных попыток вы не сможете получить какого-либо внятного ответа - почему стимуляция не помогла забеременеть. Так же как и не будете знать - стоит ли продолжать попытки стимуляции или нужно искать причину "в другом месте".

Основные этапы стимуляции

Обычно стимуляция клостилбегитом (см. КЛОСТИЛБЕГИТ) начинается на 5-й день (и заканчивается на 9-й), а стимуляция гонадотропинами (меногон, пурегон и др.) на 2-й день цикла (и заканчивается в среднем дней через 10 - это должен определить врач, наблюдая за процессом стимуляции). Но в каждом индивидуальном случае окончательное решение о сроках начала и продолжительности стимуляции остается за лечащим врачом (и зависит от состояния матки и яичников пациентки). Первое УЗИ обычно проводят через несколько дней после начала стимуляции. Далее УЗИ проводится через каждые два-три дня (в зависимости от состояния матки и яичников при осмотре врач может назначить следующий осмотр раньше или позже) до того дня, пока фолликулы не дорастут до необходимых размеров - около 20-25мм. После этого (независимо от схемы стимуляции) назначается укол ХГЧ (необходимая дозировка подбирается на усмотрение врача, обычно это около 5000-10000 ЕД). Он способствует "запуску" процесса овуляции и предотвращает возможность регрессии фолликулов и образования фолликулярных кист. Овуляция обычно происходит через 24-36 часов после укола ХГЧ, которую подтверждают на УЗИ-обследовании и только после этого (!!!) назначают дополнительную "поддержку" яичников (желтого тела) - уколами прогестерона или утрожестаном (а не с 11, 15, 16 или любого другого дня, как у нас принято делать у многих врачей). Сроки и частота половых актов и инсеминаций при стимуляции назначаются врачом индивидуально исходя из мужского фактора. При хорошей спермограмме это обычно - через день (либо каждый день), начиная со дня укола ХГЧ и до образования желтого тела (когда овуляция уже произошла).

Еще несколько замечаний...

Клостилбегит обладает ярко выраженным антиэстрогенным действием. И потому - препарат лучше не принимать женщинам с проблемами роста эндометрия. После трех неудачных курсов клостилбегита (с постепенным увеличением дозировки) при отсутствии овуляции, либо полного отсутствия роста фолликулов следует провести дополнительное обследование организма и пересмотреть методы лечения. Клостилбегит не рекомендуется принимать более 5-6 раз в жизни. Последствия злоупотребления препаратом могут быть достаточно плачевными и грозить женщине "ранним истощением яичников" (или "ранним климаксом"). При подобном диагнозе дальнейшее лечение бесплодия с собственными яйцеклетками женщины может оказаться под очень большим вопросом, а в некоторых случаях - просто невозможным. В подобных случаях очень часто единственным выходом из ситуации остается только - ЭКО с донорской яйцеклеткой.

КЛОСТИЛБЕГИТ

(выдержка из инструкции) Антиэстрогенное. Избирательно угнетает связывание эстрадиола с рецепторами, в малых дозах усиливает выработку гонадотропина, стимулирует овуляцию.

Показания: Ановуляторное бесплодие, вторичная аменорея, олигоменорея, постконтрацептивная аменорея, галакторея (за исключением опухолевого генеза), синдром Штейна-Левенталя, синдром Хиари-Фроммеля, олигоспермия.

Противопоказания:Заболевания печени, печеночная недостаточность, киста яичников, новообразование или гипофункция гипофиза, метроррагия, беременность.

Побочные действия: Головная боль, головокружение, тошнота, слабость, снижение скорости реакции, повышенная возбудимость, бессонница, депрессия, увеличение массы тела, приливы, расстройства зрения, кистозное увеличение яичников, дисменорея, многоплодная беременность, алопеция, увеличение диуреза, аллергические реакции.

(по материалам www.wantbaby.ru) Клостилбегит обладает ярко выраженным антиэстрогенным действием. И потому - препарат лучше не принимать женщинам с проблемами роста эндометрия. После трех неудачных курсов клостилбегита (с постепенным увеличением дозировки) при отсутствии овуляции, либо полного отсутствия роста фолликулов следует провести дополнительное обследование организма и пересмотреть методы лечения. Клостилбегит не рекомендуется принимать более 5-6 раз в жизни. Последствия злоупотребления препаратом могут быть достаточно плачевными и грозить женщине "ранним истощением яичников" (или "ранним климаксом"). При подобном диагнозе дальнейшее лечение бесплодия с собственными яйцеклетками женщины может оказаться под очень большим вопросом, а в некоторых случаях - просто невозможным. В подобных случаях очень часто единственным выходом из ситуации остается только - ЭКО с донорской яйцеклеткой.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ФАЗЫ ЖЕЛТОГО ТЕЛА (НЛФ) (по материалам www.wantbaby.ru)

Самым "популярным" методом "лечения" на сегодняшний день является, пожалуй, поддержание фазы желтого тела (второй фазы, лютеиновой фазы). Преимущественно - дюфастоном. Наиболее частым гормональным нарушением, приводящим к выкидышу, является недостаточность фазы желтого тела. Для того, чтобы оплодотворенная яйцеклетка могла успешно имплантироваться и расти в дальнейшем, продолжительность фазы желтого тела не должна быть короче 10 дней. В случае наступления беременности фаза желтого тела должна продолжаться до тех пор, пока не сформируется плацента и не возьмет на себя функцию питания плода. Обычно на это требуется около 10 недель с момента зачатия. Если выкидыш произошел раньше этого срока, это может свидетельствовать (внимание - не свидетельствует, а только может свидетельствовать!) о возможной недостаточности фазы желтого тела.

Вторая фаза цикла - от овуляции до последнего дня перед менструацией называется "фазой желтого тела" (или фазой прогестерона), она обычно продолжается от 12 до 16 дней. Вырабатываемый желтым телом гормон очень важен для наступления и благополучного течения беременности, поскольку препятствует выходу других яйцеклеток в течение данного цикла и стимулирует рост эндометрия (внутренней оболочки матки). Поэтому - обращаем ваше внимание на то, что ключевым моментом в проблеме диагностики и лечения недостаточности лютеиновой фазы является - обязательное отслеживание овуляции у женщины в каждом отдельном цикле (независимо от того - были ли раньше нарушения или задержки). Т.к. начав принимать прогестероновые препараты до овуляции женщина рискует не только не добиться желаемого эффекта (беременности), а скорее наоборот - получить противозачаточный эффект (прогестерон в организме препятствует дальнейшему исходу яйцеклеток).

Диагностика НЛФ

Повторимся еще раз о том, что данный диагноз (как и любой другой) категорически не должен ставиться только лишь на основании графиков базальной температуры. Если ваш температурный график показывает, что фаза желтого тела составляет 10 дней или менее, вам следует уделить этому особое внимание. Для подтверждения диагноза делают анализ крови (на прогестерон) и эндометриальную биопсию с отслеживанием овуляции по УЗИ. Если содержание прогестерона и в самом деле не достаточно, то врач назначает прием гормональных препаратов. Анализ крови на прогестерон обычно делают примерно через неделю после овуляции, т.е. на 7-8 день фазы желтого тела. Если после сдачи анализа менструация наступила позже, чем через 10 дней, и тем более - если более, чем через 2 недели (если анализ сдавался без отслеживания овуляции по УЗИ или тестам на овуляцию) - анализ лучше пересдать. А еще лучше отслеживать овуляцию на фолликулометрии (см. фолликулометрия). Для уверенности в правильности результатов лучше сдавать этот анализ несколько раз за один цикл (с интервалом в пару дней) и несколько циклов подряд, чтобы исключить ошибку лаборатории. Биопсия эндометрия. Биопсия эндометрия - забор кусочка эндометрия для гистологического (под микроскопом) исследования. Это исследование помогает выявить целый ряд заболеваний, которые могут быть причиной неудач или бесплодия.

Лечение

Если фаза желтого тела короче 10 дней или уровень прогестерона в крови ниже нормы (а овуляция точно происходит) врач назначает прием гормональных прогестероновых препаратов (например, прогестерон в уколах или утрожестан). Прогестероновые препараты нельзя принимать по инструкции с какого-либо определенного дня цикла (равно как и по аналогичному назначению врача)! Такие препараты можно пить только строго после овуляции - иначе вместо лечения женщина получит "противозачаточный эффект" (мы об этом уже говорили выше - прогестерон в крови препятствует овуляции).

Овуляцию обязательно необходимо отслеживать в каждом отдельном цикле по УЗИ или тестам на овуляцию, либо (если НЕТ ДРУГИХ возможностей) по графику базальной температуры. Дозировка препарата обычно определяется врачом в зависимости от обстоятельств и особенностей организма. Прием препарата рекомендуется продолжать до установления наличия или отсутствия беременности (тесты, анализ крови на ХГЧ, УЗИ). Наиболее распространенными препаратами сейчас являются - натуральный прогестерон (в ампулах), утрожестан (натуральный прогестерон в капсулах), дюфастон (синтетический препарат). Последний - имеет наибольше распространение во многих государственных и коммерческих учреждениях, где квалификация врача оставляет желать лучшего, и (из-за блуждающего по миру мифа об "отсутствии влияния на овуляцию", который совсем не соответствует действительности) этот препарат назначается всем пациентам по одной и той же схеме безо всякого контроля и индивидуального подхода к каждому отдельному пациенту. На это мы хотим обратить особое внимание всех наших читателей, так как, если в организме женщины существуют какие-либо гормональные нарушения - такое "лечение" может неблагоприятно сказаться на здоровье пациентки.

Мы хотим обратить ваше внимание на, что, если на здоровом организме такое "лечение" может никак не отразиться (после цикла с приемом препарата - организм будет функционировать так же как и до назначения препарата безо всяких нарушений), то при наличии каких-либо (уже имеющихся) гормональных нарушениях оно может очень сильно ухудшить положение (сбить овуляцию не только в цикле с приемом препарата, но и привести к дальнейшим нарушениям). Так что возможно на наступление овуляции прием этого препарата и не влияет, но это скорее - относится к очень здоровым женщинам (к тем, которые уже с одной половины пропущенной таблетки ОК беременеют). Но здоровых, как говорится, обычно не лечат...

ДЮФАСТОН (цель применения см. «недостаточность фазы желтого тела»)

(выдержка их инструкции) Фармакологические свойства:

Дидрогестерон представляет собой прогестаген, эффективный при приеме внутрь, который полностью обеспечивает наступление фазы секреции в эндометрии, снижая тем самым риск гиперплазии эндометрия и/или канцерогенеза, повышенный под действием эстрогена. Препарат показан во всех случаях дефицита эндогенного прогестерона. Дидрогестерон не обладает эстрогенной, андрогенной, термогенной, анаболической или кортикоидной активностью.

Показания к применению: Прогестероновая недостаточность. Для лечения таких состояний, характеризующихся дефицитом прогестерона, как: эндометриоз; бесплодие, обусловленное лютеиновой недостаточностью; угрожающий или привычный аборт, связанный с установленным дефицитом прогестерона; предменструальный синдром; дисменорея; нерегулярные менструации; вторичная аменорея; дисфункциональные маточные кровотечения.

(по материалам тем «Хочу ребенка») Приём дюфастона начинают после наступления овуляции, что лучше всего подтвердить на фолликулометрии, поскольку на фоне приема этого препарата овуляция может не произойти вообще. Отменяют дюфастон через 10 дней приема после того, как удостоверятся в том, что беременность не наступила. Отмена дюфастона во время беременности может привести к срыву беременности. Не забывайте, что наиболее достоверный способ диагностировать беременность – сдать кровь на уровень ХГЧ (или ?-ХГЧ).

УТРОЖЕСТАН

(выдержки из инструкции)

Фармакологическое действие обусловлено наличием прогестерона, являющегося гормоном желтого тела. Способствует образованию нормального секреторного эндометрия у женщин. Вызывает переход слизистой оболочки матки из фазы пролиферации в секреторную фазу, а после оплодотворения способствует ее переходу в состояние, необходимое для развития оплодотворенной яйцеклетки. Уменьшает возбудимость и сократимость мускулатуры матки и маточных труб. Не обладает андрогенной активностью. Оказывает блокирующее действие на секрецию гипоталамических факторов высвобождения ЛГ и ФСГ, угнетает образование гипофизом гонадотропных гормонов и тормозит овуляцию.

Показания к применению Нарушения, связанные с недостатком прогестерона.

Противопоказания: пероральный путь введения в случае выраженных нарушений функций печени

Побочное действие: Сонливость или скоропреходящее головокружение, появляющиеся через 1 - 3 часа после приёма препарата. Сокращение менструального цикла и межменструальные кровянистые выделения. Эти побочные эффекты наблюдались только при приёме препарата внутрь.

Особые указания: Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами: возможно снижение концентрации внимания.

(по материалам тем «Хочу ребенка») Приём Утрожестана начинают после наступления овуляции, что лучше всего подтвердить на фолликулометрии. Отменяют Утрожестан через 10 дней приема после того, как удостоверятся в том, что беременность не наступила. Отмена Утрожестана во время беременности может привести к срыву беременности. Не забывайте, что наиболее достоверный способ диагностировать беременность – сдать кровь на уровень ХГЧ (или ?-ХГЧ).

АНАЛИЗ НА СОВМЕСТИМОСТЬ, ПОСТКОИТАЛЬНЫЙ ТЕСТ

Для встречи с яйцеклеткой сперматозоиды должны пройти по репродуктивному тракту женщины, включающему канал шейки матки, полость матки и маточных труб. И на каждом этапе происходит взаимодействие сперматозоидов с секретами женского репродуктивного тракта, и это взаимодействие является важным этапом естественного отбора и запуска реакций, необходимых для оплодотворения яйцеклетки. К сожалению, практических методов, позволяющих оценить влияние секрета слизистой матки, трубной жидкости на сперматозоиды, не существует. Но достаточно легки и доступны методы оценки взаимодействия сперматозоидов со слизью цервикального канала. Изучение взаимодействия спермы и цервикальной слизи - важный этап при обследовании супружеской пары по поводу бесплодия. Суть анализа - определение количества и подвижности сперматозоидов в цервикальной слизи через некоторое время после полового акта. Способность сперматозоидов проникать через цервикальную слизь зависит, как от подвижности и морфологии сперматозоидов, так и от характеристик цервикальной слизи. Благоприятные для сперматозоидов изменения в цервикальной слизи наступают приблизительно с 9-го дня нормального 28-дневного менструального цикла и постепенно возрастают, достигая пика в период овуляции, а увеличение вязкости в лютеиновой фазе цикла создает для сперматозоидов труднопреодолимый барьер. Поэтому очень важно правильно выбрать день цикла, на который будет производится анализ. Помимо изменения вязкости цервикальной слизи миграции сперматозоидов препятствуют лейкоциты и погибшие клетки эпителия (что особенно выражено при воспалительном процессе в цервикальном канале). Индивидуальные особенности цервикальной слизи и сперматозоидов приводят к различиям во времени и способности сперматозоидов проходить через цервикальный канал в полость матки. Подвижные сперматозоиды могут задерживаться в цервикальной слизи крипт шейки матки, где они длительно сохраняют жизнеспособность и постепенно медленно проникают в полость матки.

По рекомендациям ВОЗ (2000г) для оценки свойств цервикальной слизи используют бальную систему, разработанную Moghissi в 1976 году. Максимальное число баллов равно 15. 10 баллов и более обычно характеризует хорошее состояние цервикальной слизи и благоприятные условия для пенетрации сперматозоидов, сумма баллов менее 10 соответствует неудовлетворительным изменениям цервикальной слизи. Количество баллов зависит от объема собранной цервикальной слизи, консистенции, кристаллизации и растяжимости. Оценка взаимодействия сперматозоидов и цервикальной слизи может проводиться как in vivo, так и in vitro. Посткоитальный тест - это исследование взаимодействия сперматозоидов и цервикальной слизи in vivo, т.е. оценка количества и подвижности сперматозоидов в цервикальной слизи через некоторое время после полового акта. Методы in vitro подразумевают оценку проникновения и подвижности сперматозоидов в цервикальную слизь на стекле. В настоящее время предложены различные модификации посткоитального теста. Основное различие - длительность промежутка времени между проведением исследования и коитусом. Классический посткоитальный тест (проба Шуварского) рекомендуется проводить через 4-6 часов после полового акта. По рекомендациям ВОЗ от 2000г для проведения теста рекомендуется промежуток времени от 9 до 24 часов.

Памятка для пациентов: Время (день цикла) проведения посткоитального теста определяется индивидуально в зависимости от продолжительности цикла, результатов измерения БТ, тестов на овуляцию, изменений цервикальной слизи по данным осмотра. Перед проведением теста в большинстве случаев рекомендуется воздержание от половой жизни в течение 2-3 дней. Хотя, твердого мнения на этот счет не существует. За 2-3 дня до и в день проведения исследования нежелательно использование любрикантов и влагалищных форм лекарств. В день проведения теста после коитуса не рекомендуется принимать ванну, но можно принять душ.

Техника проведения ПКТ: специальной пипеткой проводят забор слизи из цервикального канала и заднего свода влагалища. Образцы слизи наносят на предметное стекло и изучают под микроскопом.

Результаты посткоитального теста могут быть отражены, как отрицательный или положительный. Цель посткоитального теста - не только определить число активно-подвижных сперматозоидов, но и оценить выживание сперматозоидов через длительное время после коитуса (роль резервуара). Таким образом, тест проведенный через 9-24 часа после коитуса характеризует именно выживаемость сперматозоидов. Посткоитальный тест является одним из самых "капризных" методов обследования при бесплодии. В случае отрицательного результата рекомендуется повторное проведение теста в следующем цикле, а в ряде случаев проведение теста in vitro. Также как и ПКТ, тест in vitro (проба Курцрока-Миллера) проводится в периовуляторный период. На предметное стекло помещают каплю спермы и каплю цервикальной слизи. Капли покрывают покровным стеклом. Под микроскопом оценивают проникновение сперматозоидов на границе спермы и цервикальной слизи. При положительной пробе спермии проникают через границу слизи, при отрицательной - этого явления не наблюдается. При отрицательном результате пробы дополнительно могут быть проведены перекрестные пробы с донорской спермой и донорской цервикальной слизью.

Отрицательные тесты взаимодействия сперматозоидов и цервикальной слизи могут указывать на участие шеечного фактора в проблеме бесплодия. Для исключения иммунных нарушений (наличие антиспермальных антител в сперме или цервикальной слизи), как причины отрицательного ПКТ, проводится дополнительное обследование, включающее MAR-тест, определение уровня АСАТ в крови и цервикальной слизи. При подтверждении роли антиспермального иммунитета в генезе бесплодия проводится десенсибилизирующая терапия (прекращение контакта женского организма со спермой на несколько месяцев), что приводит к снижению уровня АСАТ, иммуносупрессивная терапия (глюкокортикоиды). При неэффективности консервативной терапии к методам выбора относится внутриматочная инсеминация (механическое преодоление шеечного фактора) и методы вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО, ИКСИ)

Из приказа Минздрава РФ от 26 февраля 2003 г . N 67 "О применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в терапии женского и мужского бесплодия"

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ (ЭКО) используется в мировой практике в терапии бесплодия с 1978 года. В России ЭКО и перенос эмбрионов (ПЭ) в полость матки впервые были выполнены в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Процедура ЭКО состоит из следующих этапов:

- отбор и обследование пациентов;

- индукция суперовуляции, включая мониторинг фолликулогенеза и развития эндометрия;

- пункция фолликулов яичников;

- инсеминация ооцитов и культивирование эмбрионов in vitro;

- перенос эмбрионов в полость матки;

- поддержка лютеиновой фазы стимулированного менструального цикла;

- диагностика беременности ранних сроков.

Проведение ЭКО также возможно в естественном менструальном цикле без индукции суперовуляции.

Показания для проведения ЭКО:

- бесплодие, не поддающееся терапии, или вероятность преодоления которого с помощью ЭКО выше, чем другими методами.

При отсутствии противопоказаний ЭКО может проводиться по желанию супружеской пары (женщины, не состоящей в браке) при любой форме бесплодия.

Противопоказания для проведения ЭКО:

- соматические и психические заболевания, являющиеся противопоказаниями для вынашивания беременности и родов;

- врожденные пороки развития или приобретенные деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности;

- опухоли яичников;

- доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения;

- острые воспалительные заболевания любой локализации;

- злокачественные новообразования любой локализации, в том числе в анамнезе.

Объем обследования супружеской пары перед проведением ЭКО

Для женщины

обязательное:

- общее и специальное гинекологическое обследование;

- ультразвуковое исследование органов малого таза;

- определение группы крови и резус-фактора;

- клинический анализ крови, включая время свертываемости (действителен 1 месяц);

- анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3 месяца);

- исследование на флору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища;

- заключение терапевта о состоянии здоровья и возможности вынашивания беременности.

по показаниям:

- исследование состояния матки и маточных труб (гистеросальпиногография или гистеросальпингоскопия и лапароскопия);

- биопсия эндометрия;

- бактериологическое исследование материала из уретры и цервикального канала;

- цитологическое исследование мазков шейки матки;

- анализы крови на ФСГ, ЛГ, Е_2, Прл, Т, Кортизол, П, Т_3, Т_4, ТТГ, СТГ;

- обследование на наличие антиспермальных и антифосфолипидных антител;

- инфекционное обследование (хламидиоз, уро- и микоплазмоз, вирус простого герпеса, цитомегалия, токсоплазмоз, краснуха);

- заключения других специалистов по показаниям.

Для мужчины

обязательное:

- анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3 месяца),

- спермограмма.

по показаниям:

- определение группы крови и резус-фактора;

- консультация андролога;

- инфекционное обследование (хламидиоз, уро- и микоплазмоз, вирус простого герпеса, цитомегалия).

Для супружеской пары старше 35 лет необходимо медико-генетическое консультирование.

Индукция суперовуляции

Выбор схемы стимуляции, вводимых препаратов, коррекция доз и внесение изменений в протокол индукции суперовуляции осуществляются индивидуально.

При индукции суперовуляции могут использоваться следующие группы препаратов: селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (СМЭР); гонадотропины (человеческий менопаузальный гонадотропин - чМГ, фолликулостимулирующий гормон - ФСГ, рекомбинантный ФСГ - рФСГ, рекомбинантный лютеинизирующий гормон - рЛГ, хорионический гонадотропин - ХГ); агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (а-ГнРГ); антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ант-ГнРГ).

Мониторинг фолликулогенеза и развития эндометрия

Ультразвуковой мониторинг является основным методом динамического контроля за развитием фолликулов и эндометрия во время индукции суперовуляции. В процессе ультразвукового мониторинга констатируется количество фолликулов, проводится измерение их среднего диаметра (по сумме двух измерений), определяется толщина эндометрия.

Гормональный мониторинг заключается в динамическом определении концентрации эстрадиола (Е_2) и прогестерона (Прг) в крови и дополняет данные ультразвукового исследования в оценке функциональной зрелости фолликулов.

Критерии завершения индукции суперовуляции и назначения ХГ

Показателями завершенности индукции суперовуляции являются диаметр лидирующего(щих) фолликула(ов) более 17 мм и толщина эндометрия 8 мм и более. Дополнительную информацию о степени зрелости фолликулов дает определение активности стероидогенеза (концентрация Е_2 в плазме крови).

Для завершения созревания ооцитов вводится ХГ (рекомендуемая доза 5 000 - 10 000 ME однократно, внутримышечно).

Пункция фолликулов и получение ооцитов

Пункция фолликулов яичников и аспирация ооцитов производится через 32 - 40 часов от момента введения ХГ. Процедура выполняется амбулаторно, в условиях малой операционной, обычно трансвагинальным доступом под ультразвуковым контролем с помощью специальных пункционных игл. При невозможности выполнения трансвагинальной пункции (атипичное расположение яичников и др.) ооциты могут быть получены лапароскопическим доступом.

Получение и регистрация спермы для проведения ЭКО

Для ЭКО применяется специально подготовленная сперма мужа или донора. Перед сдачей спермы мужчине рекомендуется половое воздержание в течение 3 - 5 дней. Получение спермы осуществляется путем мастурбации. Специальная стерильная емкость для сбора эякулята должна быть промаркирована. Сдача спермы проводится в специальном помещении, имеющем отдельный вход, соответствующий интерьер, санузел с умывальником. Сперма может быть заморожена для отсроченного использования (см. раздел "Криоконсервация спермы и эмбрионов"). Регистрация полученной спермы осуществляется в специальном журнале.

Выбор донора осуществляется пациентами добровольно и самостоятельно на основании фенотипического описания.

Инсеминация ооцитов и культивирование эмбрионов in vitro

Фолликулярную жидкость, полученную в результате пункции фолликулов, помещают в чашку Петри. Аспират исследуют под стереомикроскопом с 10 - 50-кратным увеличением. При этом проводится оценка качества полученных ооцитов, после чего их переносят в среду для культивирования. Чашку с ооцитами помещают в инкубатор с температурой 37С° и 5% концентрацией CO2 в газовой среде.

Как нативные, так и криоконсервированные сперматозоиды перед использованием должны быть отмыты от семенной плазмы. Фракция морфологически нормальных и наиболее подвижных сперматозоидов должна быть отделена от остальных сперматозоидов. В настоящее время существует 2 основных способа обработки спермы: центрифугирование-флотация и центрифугирование в градиенте плотности.

Наличие оплодотворения ооцитов обычно оценивается через 12 - 18 часов, когда мужской и женский пронуклеусы четко визуализируются. Зиготы переносят в свежую культуральную среду, где происходит начальное развитие эмбрионов.

Перенос эмбрионов в полость матки

Перенос эмбрионов в полость матки может быть осуществлен на разных стадиях, начиная со стадии зиготы и заканчивая стадией бластоцисты, которая формируется у человека на 5 - 6-е сутки после оплодотворения.

В полость матки рекомендуется переносить не более 3 эмбрионов. Однако возможен перенос большего количества эмбрионов при предполагаемой сниженной вероятности имплантации. Для переноса эмбрионов используются специальные катетеры, которые вводятся в полость матки через цервикальный канал.

В случаях непреодолимого нарушения проходимости цервикального канала перенос эмбрионов может быть выполнен через стенку матки (трансмиометрально). Игла с мандреном может быть введена в полость матки трансвагинально, трансабдоминально или трансуретрально.

Поддержка лютеиновой фазы стимулированного менструального цикла

Поддержка лютеиновой фазы стимулированного менструального цикла обычно проводится препаратами прогестерона или его аналогов.

При отсутствии риска синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) поддержка лютеиновой фазы цикла может включать также введение препаратов ХГ, которые назначаются в день переноса эмбрионов, а затем с интервалом в 2 - 4 дня (индивидуально).

Диагностика беременности ранних сроков

Диагностика беременности по содержанию бета-ХГ в крови или в моче осуществляется через 12 - 14 дней от момента переноса эмбрионов. Ультразвуковая диагностика беременности может уверенно проводиться с 21 дня после переноса эмбрионов.

Возможные осложнения при проведении ЭКО:

- синдром гиперстимуляции яичников;

- аллергические реакции, связанные с введением препаратов для индукции суперовуляции и поддержки лютеиновой фазы стимулированного менструального цикла;

- наружное и внутреннее кровотечение;

- острое воспаление или обострение хронического воспаления органов женской половой сферы;

- внематочная беременность;

ИСКУССТВЕННАЯ ИНСЕМИНАЦИЯ (ИИ) может быть проведена путем введения спермы в цервикальный канал или в полость матки. Процедура может выполняться как в естественном менструальном цикле, так и с применением индукторов суперовуляции.

При ИИ донорской спермой допустимо применение только криоконсервированной спермы.

Допускается использование нативной спермы при ИИ спермой мужа.

Показания для проведения ИИ спермой донора:

со стороны мужа:

- бесплодие;

- эякуляторно-сексуальные расстройства;

- неблагоприятный медико-генетический прогноз;

со стороны женщины:

- отсутствие полового партнера.

Показания для проведения ИИ спермой мужа

со стороны мужа:

- субфертильная сперма;

- эякуляторно-сексуальные расстройства;

со стороны женщины:

- цервикальный фактор бесплодия;

- вагинизм.

Противопоказания для проведения ИИ

со стороны женщины:

- соматические и психические заболевания, при которых противопоказана беременность;

- пороки развития и патология матки, при которых невозможно вынашивание беременности;

- опухоли и опухолевидные образования яичника;

- злокачественные новообразования любой локализации;

- острые воспалительные заболевания любой локализации.

Объем обследования супружеской пары перед проведением ИИ

Такой же, как и перед проведением ЭКО.

Методика проведения ИИ

Решение о применении спермы мужа или донора принимается пациентами по совету врача, рекомендации которого зависят от количественных и качественных характеристик эякулята.

ИИ может применяться как в естественном цикле, так и с использованием стимуляции суперовуляции.

Введение спермы осуществляется в периовуляторный период.

Для ИИ может использоваться нативная, предварительно подготовленная или криоконсервированная сперма мужа, а также криоконсервированная сперма донора. Количество попыток ИИ определяется врачом.

Возможные осложнения при проведении ИИ:

- аллергические реакции, связанные с введением препаратов для стимуляции овуляции;

- шокоподобная реакция при введении спермы в полость матки;

- синдром гиперстимуляции яичников;

- острое воспаление или обострение хронического воспаления органов женской половой сферы;

- возникновение многоплодной и/или эктопической беременностей.

С целью профилактики акушерских и перинатальных осложнений, связанных с многоплодием, может быть проведена операция по уменьшению числа развивающихся эмбрионов/плодов - РЕДУКЦИЯ ЭМБРИОНОВ/ПЛОДОВ.

Редукция эмбрионов/плодов может быть выполнена только при наличии письменного информированного согласия беременной. Число эмбрионов, подлежащих редукции, определяется женщиной по рекомендации врача.

Показания:

- многоплодие (3 и более плодов).

Противопоказания:

- угроза прерывания беременности;

- острые воспалительные заболевания любой локализации (на момент проведения процедуры).

Объем обследования:

- клинический анализ крови, включая время свертываемости (действителен 1 месяц);

- анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3 месяца);

анализ на флору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища;

- УЗИ органов малого таза.

Выбор оставляемых и подлежащих редукции эмбрионов/плодов должен проводиться с учетом данных ультразвукового исследования, характеризующих их состояние в сроке до 10 недель беременности.

Доступ к эмбрионам (трансвагинальный, трансцервикальный, трансабдоминальный) и метод прекращения развития плода выбирается в каждом конкретном случае лечащим врачом.