Перейти к публикации

Lubistok

  • записей
    18
  • комментариев
    98
  • просмотров
    21 297

темка про стимуляцию

Lubistok

837 просмотров

http://www.babyplan.ru/blog/post/40026/55554#comments - содрала здесь

 

Стимуляция овуляции является самым распространённым способом в лечении бесплодия.
Так как использование этой техники не исключает определенных рисков(гиперстимуляция, многоплодные беременности и др.), а также учитываястоимость процедуры и психологическое воздействие на пациентов, топеред назначением стимуляции яичников всегда необходимо предварительноеобследование.
При данном обследовании можно:
- выявить противопоказания к стимуляции;
-назначить предварительную терапию (например, эстрогеновая);
-подобрать нужную схему и дозировку, создавая тем самым оптимальныеусловия для успешной попытки с минимальным риском для здоровья.

Необходимые обследования перед началом стимуляции яичников:
1.Проверка проходимости труб (ГСГ, Эхо-ГСГ, лапароскопия)
Необходимое обследование перед любой стимуляцией, независимо от диагноза.

2. Тест на совместимость
Этот анализ позволит в случае несовместимости назначить стимуляцию сискусственной инсеминацией. В случае отсутствия овуляции, тестпроводится во время первой стимуляции.

3. Спермограмма

4. Гормональное исследование
Это обследование должно проводиться обязательно в самом начале цикла - до 5 дня цикла. Желательно на 3 день.
ФСГ
Немыслимо начать стимуляцию без анализа на гормон ФСГ, так как онявляется самым лучшим показателем резерва яичников. Когда он низкий(<2), то возможна проблема другого уровня (гипоталамус, гипофиз).Когда уровень слегка завышен (от 10 до 15)- это указывает на началорезистентности (сопротивляемости) яичников и в таких случаях необходимопровести предварительное лечение (эстрогеновая терапия, агонисты Гн-РГ)перед началом стимуляции. Когда же уровень явно завышен (>15)-стимуляция противопоказана. Нормальные уровни (от 2 до 9) позволяютвыбрать нормальные дозы гонадостимулянтов.
ЛГ
Анализ на ЛГ также является необходимым. Когда он низкий (<2), этоуказывает на дефицит гипоталамусной или гипофизной деятельности ииспользование стимуляторов с ФСГ противопоказано. Высокие уровниявляются показательными только в соотношенни с ФСГ: если разница больше1,4 (ФСГ больше ЛГ) - это указывает на потенциальный хороший ответяичников, если она ниже 0,5 - на возможный слабый ответ.
• Пролактин
Часто женщинам ошибочно ставится диагноз Гиперпролактинемия иназначается ненужное лечение, которое пагубно влияет на развитиефолликулов.
Во время забора крови на этот гормон, нужно учитывать еговосприимчивость к стрессу пациентки и даже к такой реакции, как боязньуколов, иголки. В этом случае уровень пролактина может подскочить.Чтобы этого не произошло нужно узнать в лаборатории, соблюдают ли ониправила, необходимые для анализа на пролактин. Как правило, отсутствиегалактореи указывает на нормальный уровень пролактина.
• Эстрадиол
Показатели этого гормона также являются информативными в прогнозе наответ яичников. Высокий уровень указывает на ускоряющийсяфолликулогенез, а значит на начало истощения яичников. Несмотря на это,публикации на эту тему противоречивы и опыт показывает, что нет чёткойзависимости между эстрадиолом и ответом яичников.
• Андрогены
Систематически проверять уровни андрогенов перед началом стимуляцииабсолютно не нужно. Только если есть клинические признакигиперандрогении, делается анализ на тестостерон. Если он завышен, тоделают анализы на 17-гидроксипрогестерона, ДЭА-С, чтобы выявитьпричину: надпочечники или яичники.

5. Оценка овариального резерва
Перед началом стимуляции овуляции обычно определяют так называемыйовариальный резерв, то есть запас функциональной активности яичников.Это особенно важно для женщин старше 35 лет и для женщин с необъяснимымбесплодием (бесплодие неизвестной этиологии). На основании этих тестовпредварительно оценивается, будет ответ яичников бедным или нет.
• Измерение концентрации ФСГ, эстрадиола.
На 2-3 день менструального цикла оценивают уровни гормонов ФСГ, ЛГ иэстрадиола. Повышение их концентраций неблагоприятно и говорит о бедномответе яичников на стимуляцию.
• Тест с клостилбегитом.
На 3 день цикла определяют уровень ФСГ. После этого назначаютклостилбегит по 100 мг (2 таблетки) в день с 5 по 9 день цикла. На 10день цикла опять измеряют уровень ФСГ. Если он значительно поднимается,это говорит о скрытом снижении резерва работы яичников, которое неудается определить при простом измерении уровня этого гормона.
• Тест с использованием агонистов Гн-РГ.
Пациентка получает диферелин или декапептил 0,1 мг подкожно. До и послеэтой процедуры измеряется уровень эстрадиола. Повышение концентрацииэстрадиола говорит о высокой вероятности наступления беременности.

6. УЗ Исследование
Ультразвуковое исследование в начале цикла до 7 дня - необходимоеобследование перед началом стимуляции. Кроме обнаружения аномалий внижнем тазу, УЗИ позволит определить тип и вид яичников (площадь,плотность стромы, количество и расположение фолликулов), толщинуэндометрия. После этого исследования яичники можно классифицироватькак:
Микро-поли-кистические: площадь > 8см2, 10 или больше мелкихфолликулов в каждом яичнике, расположенные по периферии, стромаплотная. Такой тип яичников имеет тенденцию очень сильно отвечать настимуляцию с ФСГ, поэтому следует начинать с малых доз.
Мульти-фолликулярные яичники: Множество фолликулов от 6 до 8 мм вдиаметре в каждом яичнике с гомогенным расположением фолликулов, строманормальная. Такой тип яичников обычно наблюдается при диагнозе высокойаменорреи и сопровождается большим риском возникновения многоплоднойбеременности.
Истощённые яичники: площадь меньше 4см2, меньше 4 фолликулов на яичник,наблюдается фолликул в диаметре 10мм или больше на 5-6 день цикла.Такие яичники отвечают слабо на стимуляцию и необходимо пройтипредварительную терапию (эстрогенную). Дозы ФСГ должны быть достаточнобольшими.
Нормальные яичники: Не входят в параметры всех вышеописанных типов яичников и отвечают нормально ( средне )на стимуляцию.
Препараты, применяемые для стимуляции овуляции.
1. На основе человеческого менопаузального гонадотропина (ЧМГ). (меногон, пергонал, метродин, менопур).
Активный компонент препаратов этой группы получают, перерабатывая мочуженщин, находящихся в менопаузе (поэтому второе название – мочевыегонадотропины). Этот ряд отличается большим процентом примесей,содержит оба гормона – ЛГ и ФСГ в дозировке 75 МЕ (международныхединиц). Несмотря на невысокую, по сравнению с более совершеннымипрепаратами, активность, эти лекарства широко применяются, так какболее предпочтительны в некоторых ситуациях, к тому же они значительнодешевле препаратов рекомбинантного ряда.
2. На основе рекомбинантного гормона ФСГ. (пурегон, гонал-Ф).
Эти препараты называют рекомбинантными, так как их синтезируют влаборатории благодаря достижениям генной инженерии. Была расшифрованаструктура гена, кодирующего гормон ФСГ, после чего этот ген былсинтезирован и внедрен китайскому хомячку, что привело к активнойвыработке гормона этим животным. Препараты этого ряда отличаютсявысочайшей степенью очистки – 99%, практически не обладают активностьюЛГ и очень близки по своему действию к естественному ФСГ. Эти лекарствапроизводятся в дозировках от 37,5 до 200 МЕ.
3. На основе рекомбинантного гормона ЛГ.
Механизм получения такой же, как у указанного выше, выработан недавно ив настоящее время только начинает внедряться в клиническую практику.
4. Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ). (прегнил, профаза, хорагон).
Препараты на основе этого гормона нужны для окончательного созреванияяйцеклеток, а также для обеспечения овуляции. Обычно ХГЧ прописывают вдозах 5 – 10 тыс. МЕ при достижении фолликулом 18-24 мм.
5. Кломифен цитрат (клостилбегит, серофен, кломид).
Классический препарат, относится к классу анти-эстрогенов. Традиционноназначается в дозировке 50- 150 мг с 5 по 9 день цикла. Клостилбегитобладает ярко выраженным антиэстрогенным действием, благодаря которымон может не только не помочь, но и навредить. Даже по инструкции"Клостилбегит" не рекомендуется принимать более 5-6 раз в жизни.Последствия злоупотребления препаратом могут быть достаточноплачевными, вплоть до "раннего истощения яичников" (или "раннегоклимакса").
6. Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона.
Эти препараты используют для предупреждения так называемого спонтанногопика ЛГ, то есть резкого повышения концентрации гормона ЛГ, чтовызывает овуляцию. Кроме этого, использование агонистов Гн-РГспособствует лучшему и синхронному росту фолликулов, повышениювероятности имплантации. Проводимые исследования циклов стимуляции с ибез агонистов Гн-РГ показали, что их использование усиливает ответяичников, приводит к получению большого числа качественных эмбрионов и,соответственно, повышает вероятность беременности. Начало приемаагонистов сопровождается кратковременным повышением уровня ЛГ.Применяются как в депо-форме, так и виде ежедневных инъекций.
7. Антагонисты Гн-РГ.
Одно из основных преимуществ перед агонистами – немедленное подавлениевнутренней эндокринной активности, без первоначального всплеска уровнейгормонов. Кроме того, обычно сокращается общая продолжительностьстимуляции, требуется менее интенсивное воздействие на яичники. Этипрепараты назначаются либо однократно в дозе 3 мг или с 7-8 дня цикла(при среднем диаметре фолликулов 12-14 мм) в виде п/к инъекций (0,25мг) в течение нескольких дней.

Выбор нужного протокола
Выбор протокола для стимуляции полностью зависит от показания ФСГ,соотношения ЛГ к ФСГ и типа яичников. Также нужно учитывать возраст изавышенный вес тела при назначении прокола. Завышенный вес даёт слабыйответ яичников при стимуляции, тогда как очень маленький вес -наоборот, может вызвать гиперстимуляцию высокой степени. Начальные дозыФСГ должны назначаться в зависимости от ИВТ (индекса веса тела).

1. Стимуляция клостилбегитом (кломид, серофен, кломифен цитрат).
Классически клостилбегит назначается в дозе 1-3 таблетки (по 50 мг) всутки с 5 по 9 день цикла. Для обеспечения овуляции может быть назначенпрепарат ХГЧ (прегнил, профаза, хорагон) при достижении фолликуломразмеров 18-24 мм. В поддержку часто назначают эстрогеносодержащиепрепараты (прогинова, дивигель, эстрожель) с 5 по 21 д.ц.

2. Протоколы с гонадотропинами.
Для получения большего числа клеток, чем при применении клостилбегита,используют препараты человеческого менопаузального или рекомбинантногогонадотропина. Данные препараты начинают вводить в виде подкожных иливнутримышечных инъекций обычно на 2-3 день менструального цикла.Классически стимуляцию продолжают до тех пор, пока доминантныефолликулы не достигнут диаметра 18 мм. После этого назначают препаратыХГЧ.

Примеры возможных вариантов протоколов:
• Лечение начинают со 2-го дня в дозировке 150 МЕ ФСГ или ЧМГ в день.На 8-9 день цикла отслеживают ответ яичников. Если диаметр фолликуловдостигает 12 мм, то продолжают в том же режиме. Если ответ яичниковниже ожидаемого, то увеличивают дозу до 225 МЕ в день (3 ампулыпрепарата по 75 МЕ). Следующий контроль проводят на 11-12 день цикла ив зависимости от результата повышают дозировку еще или оставляют тот жережим. Препарат ХГЧ назначают, когда диаметр самого крупного фолликуладостигает 18-24 мм.
• Стимуляцию начинают в режиме 250-300 МЕ. Когда максимальный фолликулдостигает диаметра 12 мм, постепенно снижают дозу каждые 3 дня домомента введения ХГЧ. Такой протокол может быть рекомендован пациентамс синдромом поликистозных яичников.
• Протокол с целью имитации естественного менструального цикла.Стимуляция начинается на 3 день цикла с дозировок 75 – 150 МЕ.Дозировка постепенно увеличивалась до тех пор, пока лидирующий фолликулне достигал 14 мм в диаметре. После этого лекарственная нагрузка наяичники постепенно снижалась до дня введения ХГЧ. Такой протоколтребует относительно небольшого числа ампул на стимуляцию, а такжеснижает вероятность развития синдрома гиперстимуляции яичников.

Важные замечания:
1. Нельзя проводить стимуляцию при наличии жидкостных образований d более 12 мм и кист различной этиологии.
2. При проведении стимуляции овуляции обязателен контроль УЗИ: передначалом стимуляции и далее каждые 2-3 дня до образования ЖТ.
3. В стимулированных циклах обязательна поддержка второй фазы прогестеронновыми препаратами (утрожестан, дюфастон).



3 комментария


Рекомендованные комментарии

Да,если бы хоть один врач бы последовал этой инструкции(((. А если и проходишь обследование,то меньши половины предложиного и то сама выпрашиваешь(((

Поделиться комментарием


Ссылка на комментарий

Присоединяйтесь к нашим обсуждениям!

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать аккаунт

Зарегистрируйтесь для получения аккаунта. Это просто!

Зарегистрировать аккаунт

Войти

Уже зарегистрированы? Войдите здесь.

Войти сейчас


×
×
  • Добавить...