Лечение невынашивания беременности — сложная проблема акушерства. Важно, чтобы проводимое лечение не нарушало гормональные и иммунологические процессы в организме женщины до беременности, не влияло на взаимоотношения в системе мать — плацента — плод во время беременности и чтобы используемые медикаменты не обладали тератогенным и эмбриотоксическим эффектом.

Для лечения невынашивания беременности предложено много средств и методов, но до последнего времени идут поиски новых видов лечения, что свидетельствует о недостаточности существующих. К сожалению, не всегда удается установить истинную причину невынашивания и устранить ее или для устранения этой причины требуется слишком продолжительное время (при хроническом заболевании). Это приводит к тому, что причинная терапия не всегда оказывается возможной, чем и объясняется широкое применение средств патогенетического воздействия (симптоматическая терапия). Лечение невынашивания беременности является задачей врача, но средний медицинский персонал должен быть ознакомлен с этой проблемой. Особую значимость она приобретает для акушерок, работающих самостоятельно.

Прежде чем излагать вопросы лечения невынашивания беременности, целесообразно коснуться часто встречающегося при этом вопроса: всегда ли следует сохранять данную беременность? Известно, что риск рождения неполноценного ребенка повышен при следующих ситуациях: 1) при привычных выкидышах в ранние сроки беременности, так как они часто связаны с хромосомными аномалиями; 2) при немолодом возрасте родителей (матери — не более 37—38 лет, отца — не более 40—42 лет); 3) у женщин с эндокринными заболеваниями, у 19% детей таких женщин отмечаются грубые аномалии развития и только 35% детей рождаются здоровыми; 4) у женщин с пороками сердца, так как у них более 15% детей рождаются с отклонениями, в том числе 8 % детей с грубыми пороками развития; 5) у женщин после произведенной операции клиновидной резекции при склерокистозных яичниках (у них частота рождения детей с отклонениями достигает 35%); 6) в случаях, когда причиной невынашивания является интоксикация.

Женщин с повышенным риском невынашивания следует лечить еще до наступления беременности, обязательно воздействуя на различные системы организма. Чрезвычайно важны для них психотерапия и правильное питание. Большое значение придается физиотерапевтическим методам лечения. Основная цель назначения физических факторов заключается в нормализации функционирования кольцевой системы гипоталамус — гипофиз — яичники — матка — гипоталамус. Тем самым регулируется гормональная активность яичников, гормоны которых оказывают прямое воздействие на обменные процессы в эндо- и миометрии, способствуют устранению воспалительных изменений в эндометрии, его регенерации, снижают патологическую возбудимость миометрия. Использование физических факторов часто позволяет уменьшить курсовую дозу гормональных препаратов без снижения клинической эффективности терапии.

Воздействие физическими факторами следует проводить в 2 этапа, из которых 1-й является подготовительным, 2-й — основным. Задача 1-го этапа — общеукрепляющее и тонизирующее воздействие естественных физических факторов (аэро-, гидротерапия, солнечная радиация). Отсутствие систематических общеукрепляющих и тонизирующих воздействий значительно снижает клиническую результативность 2-го этапа терапии. Задача этого этапа — повышение рецепторной функции половых органов и улучшение деятельности гипоталамо-гипофизарной системы, что способствует нормализации гормональной активности яичников. При выборе лечебных мероприятий следует руководствоваться следующим правилом: чем больше выражена морфологическая неполноценность половой системы, тем более щадящей должна быть физиотерапия. На 2-м этапе лечения целесообразны грязелечение, ультразвук, вибрационный массаж, электрофорез и др.

При гипофункции яичников показана гормональная терапия, применяемая в течение 3 мес, обязательно под контролем тестов функциональной диагностики. Гормональное лечение в этих случаях играет стимулирующую роль. В 1-ю фазу менструального цикла, с 5-го по 18-й день, назначают микрофоллин (1 таблетка — 0,00005 г); дозы схематично следующие: в первые 5—6 дней по 1/4, но не более 1/2 таблетки в день, а в остальные дни — по 1 таблетке в день. С 15-го по 18-й день микрофоллин сочетают с прогестероном (по 0,01 г прогестерона внутримышечно ежедневно), а затем, по 26-й день цикла, вводят только прогестерон (в той же дозе). 17а-Оксипрогестерона капронат вместо прогестерона этим женщинам лучше не назначать, так как из образовавшихся жировых депо препарат всасывается неравномерно. Вместо прогестерона можно использовать норколут (1 таблетка — 0,005 г). Схема лечения такая: с 5-го дня цикла назначают микрофоллин по 1 таблетке в сутки в течение 10—12 дней (до появления пика овуляции — по базальной температуре), а с 18—20-го дня — норколут по 1 таблетке 2 раза в день в течение 8 дней.

При достаточной эстрогенной насыщенности (по тестам функциональной диагностики) можно проводить лечение только во 2-ю фазу цикла, после овуляции (16—18-й день цикла), прогестероном (0,01—0,015 г внутримышечно) или норколутом (0,01 г в сутки) в течение 6—8 дней.

При частых ановуляторных циклах в последнее время проводят стимуляцию овуляции кломифенцитратом (с 5-го дня цикла 1 раз в день по 0,05 г внутрь перед сном в течение 5 дней).

При отсутствии овуляторного пика (по базальной температуре) при хорошей эстрогенной насыщенности на 14—15-й день можно назначать внутримышечно 5000 ЕД хориогонина. При отсутствии овуляции через 1—2 дня введение хориогонина можно повторить в той же дозе.

В настоящее время используется и терапия эстроген-гестагенными препаратами (нон-овлон) в течение 2 циклов по схеме: с 5-го дня в течение 21 дня. После отмены препарата наступает полноценная овуляция и развивается полноценное желтое тело. Эта терапия может быть использована при неполноценной 2-й фазе менструального цикла, при ановуляции такая терапия неэффективна.

При гиперандрогении надпочечникового генеза лечение вне беременности начинают с проведения дексаметазоновой пробы. Иногда в ответ на пробу происходятполноценная овуляция и развитие полноценного желтого тела с соответствующей реакцией эндометрия. Если при этом не наступила беременность, лечение дексаметазоном или преднизолоном продолжают длительное время, обязательно под контролем содержания в моче 17-кетостероидов (17-КС). Принцип подбора дозы таков: сначала назначают большую дозу, понижающую уровень 17-КС до нормы, затем дозу гормона постепенно уменьшают до минимальной, при которой экскреция 17-КС остается нормальной. Схема такова: первые 3—5 дней назначают целую таблетку или 3/4 таблетки дексаметазона (1 таблетка — 0,005 г), затем переходят на 1/2 таблетки, при нормализации уровня 17-КС — на 1/4 таблетки. При отсутствии овуляции лечение дексаметазоном можно сочетать с лечением кломифенцитратом (с 5-го дня менструального цикла в течение 5 дней по 0,05 г ежедневно). При гиперандрогении яичникового генеза дексаметазон обычно неэффективен; в этом случае применяют стимуляцию овуляции кломифенцитратом. Одновременно можно назначить дексаметазон для снижения суммарного уровня 17-КС.

При хронических инфекционных заболеваниях больные вне беременности должны быть обследованы соответствующими специалистами (отоларингологами, урологами, инфекционистами) и получить полноценное лечение; только при стойкой ремиссии может стоять вопрос о беременности.

При наличии в анамнезе воспалительных заболеваний гениталий до наступления беременности должно быть проведено соответствующее лечение и прежде всего антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры половых путей больной к антибиотикам. Так как не всегда удается выявить возбудитель инфекции, следует иметь в виду, что наибольшее значение в невынашивании беременности имеют грамотрицательные палочки семейства энтеробактерий (клебсиеллы, эшерихии, протей и др. ) и микоплазмы. При этих видах инфекции применяют антибиотики тетрациклинового ряда. Лечение проводят обоим супругам. Назначают тетрациклин по 0,2 г 4 раза в сутки с 1-го по 7-й день менструального цикла (в сочетании с нистатином по 500000 ЕД 4 раза или леворином по 0,5 г 3 раза в день). Вместо тетрациклина можно использовать линкомицин по 0, 5 г 4 раза в сутки. Антибиотики применяют вместе с бисептолом (по 1 таблетке через каждые 12 ч). Через 2—3 нед после окончания лечения необходимо повторить бактериологическое исследование. После проведения антибактериального лечения рекомендуется физиотерапевтическое в течение 2—3 менструальных циклов. С целью улучшения состояния эндометрия проводится электрофорез меди с 5-го дня цикла в течение 20—25 дней, целесообразно лечение ультразвуком (15 процедур). При сочетании воспалительных заболеваний в анамнезе с миомой матки или эндометриозом используют электрофорез цинка с 5-го дня менструального цикла (20—25 процедур). При наличии спаечного процесса к лечению добавляют свечи с лидазой или ронидазой с 1-го по 7-й день цикла. После проведения противовоспалительного лечения беременность не рекомендуется в течение 2—3 циклов, так как указанное лечение угнетает клеточный и гуморальный иммунитет. Воспалительные заболевания женских половых органов нередко сочетаются с гипофункцией яичников, поэтому терапия должна сопровождаться исследованием тестов функциональной диагностики. При наличии показаний проводится соответствующее лечение, указанное выше.

Вне беременности применяют и определенные виды хирургического лечения. При истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН), обусловленной анатомическими изменениями, производят пластическую операцию, при которой создается коническая шейка с круглым наружным зевом. При функциональной ИЦН применяется антибактериальная терапия (после тщательного бактериологического обследования) с последующей физиотерапией, как указывалось выше, а затем — гормональная терапия в зависимости от выявленных гормональных нарушений. Кроме того, вне беременности осуществляется метро-пластика при двурогой матке или при наличии перегородки в ее полости. Смысл операции состоит в создании единой полости матки. Вне беременности производится и рассечение обширных синехий (внутриматочных сращений), причем эта операция осуществляется через разрез стенки матки или под контролем гистероскопии. Все хирургические методы лечения предусматривают обязательное предоперационное и последующее консервативное лечение и самое тщательное ведение наступившей затем беременности.

Во время беременности принципы ведения женщин с повышенным риском невынашивания следующие: 1) таких беременных следует не только строго наблюдать в женской консультации, но и обязательно периодически направлять в стационар; первая госпитализация должна быть ранней, желательно по базальной температуре, затем в 8—12 нед, в 25—28 нед и в дни месяца, когда в прошлом была менструация, а также в сроки беременности, когда наступали аборты; 2) терапия должна быть по возможности причинной; 3) большое значение имеют охранительный режим, психотерапия, применение седативных средств; 4) следует учитывать возможность вредного воздействия на плод многих медикаментозных средств; 5) обязательна терапия, направленная на снижение возбудимости матки; 6) при наличии гипофункции яичников, недостаточности эндометрия, при различных эндокринных нарушениях следует проводить соответствующую гормональную терапию; 7) при иммуно-конфликтной беременности, в случае наличия антител, понижают их титр с помощью пересадки гомотрансплантата кожи мужа; 8) хирургическое лечение во время беременности возможно только по поводу ИЦН.

Поскольку в патогенезе преждевременного прерывания беременности определенная роль принадлежит повышению сократительной деятельности матки, заметная роль в лечении отводится средствам, понижающим ее возбудимость. Это сернокислая магнезия, спазмолитические средства, такие, как но-шпа, папаверин, баралгин, тропацин, раствор бикарбоната натрия. Следует подчеркнуть особую целесообразность физиотерапевтических методов лечения. Показаны эндоназальный электрофорез с витамином B1, который, стимулируя симпатические отделы центральной нервной системы, понижает тонус гладкой мускулатуры. Применяются также эндоназальная гальванизация, электрофорез сульфата магния (синусоидальные модулированные токи). Магний снижает чувствительность миометрия к окситоцину и повышает содержание в гипофизе пептидов, которые подавляют синтез окситоцина; кроме того, в присутствии ионов магния резко понижается реакция миометрия на простагландины. Эффективность электрофореза сульфата магния проявляется быстрее, чем эндоназальной гальванизации, а действие его более продолжительное. Однако при сроке беременности менее 8 нед, а также при сочетании беременности с миомой матки, мочекаменной и желчнокаменной болезнью, хроническим тромбофлебитом вен малого таза и нижних конечностей применение сульфата магния не показано. В этих случаях используют эндоназальную гальванизацию. Если нет противопоказаний, оба способа можно сочетать в любой последовательности.

Из седативных средств показаны пустырник, валериана, корвалол. Транквилизаторы следует применять весьма осторожно. Целесообразно применение витамина Е как средства, способствующего синтезу прогестерона. Женщинам с гипофункцией яичников показана гормональная терапия. С учетом неполноценности эндометрия и трофобласта у таких беременных им в первую очередь необходимы эстрогены, так как они усиливают обмен веществ в эндометрии, гликолиз, выработку прогестерона, переход андрогенов в гестагены.

Здесь уместно вспомнить, что активность желтого тела максимальная с 5—6 нед и уменьшается к 10—12 нед беременности. Трофобласт максимально активен в 5—6 нед, а к 10— 12 нед беременности его активность понижается. Плацента начинает формироваться с 6—7 нед и полностью функционирует к 14—16 нед. Таким образом, особо уязвимым периодом являются 9—13 нед беременности.

С учетом этих данных эстрогены в виде микрофоллина назначают после 5 нед беременности в стимулирующих дозах, т.е. 1/4—1/2 таблетки в день до 12—14 нед, что определяется контролем уровня эстрогенов мочи, проводимым 1—2 раза в неделю и определением содержания хорионического гонадотропина (ХГ) через день. С 7 нед беременности в связи с возрастающей потребностью в прогестероне добавляют 1 таблетку туринала (0,005 г) в сутки. Более высокие дозы прогестерона или туринала следует применять только по показаниям, поскольку прогестерон оказывает вирилизирующее действие на плод женского пола. Показанием к такой терапии служит относительная гиперэстрогения, проявляющаяся наличием слизи в цервикальном канале (симптом зрачка +++), повышением кариопикнотического индекса (КПП) и тонуса матки, появлением кровянистых выделений. Туринал значительно эффективнее прогестерона. Он повышает эндокринную активность трофобласта, поэтому применять его особенно целесообразно при гормональной недостаточности. При явлениях угрозы прерывания беременности препарат назначают по 3 таблетки в день до прекращения симптомов, но до 14—15 нед беременности (максимум до 16 нед), т. е. до окончательного сформирования плаценты. Позже назначать его бессмысленно, ибо сама плацента вырабатывает гормона в тысячи раз больше назначаемых доз. При снижении экскреции ХГ или ее монотонности применяется внутримышечное введение ХГ по 750— 1000 ЕД в неделю под контролем его уровня через день. Обычно достаточно 2 или даже 1 инъекции. После 9— 10 нед беременности его не вводят, учитывая время жизни желтого тела, функцию которого ХГ стимулирует.

При явлениях угрожающего и начавшегося аборта, т. е. при появлении болей и кровянистых выделений возможен эстрогенный гемостаз, для которого применяют 0,1% раствор эстрадиола дипропионата: в 1-е сутки по 1 мл 3 раза (с 8-часовым интервалом), во 2-е сутки 2 раза (с 12-часовым интервалом), на 3—4-й день — одна инъекция, а затем переходят на применение микрофоллина и на комбинированную гормональную терапию. Кроме того, следует применять спазмолитические средства, эпсилон-аминокапроновую кислоту (2—3 г в сутки), дицинон (по 0,25 г 3 раза в сутки), аскорутин (по 1 таблетке 3 раза в день).

Невынашивание беременности, связанное с гиперандрогенией яичникового генеза, лечится так же, как и при гипофункции яичников, но без применения ХГ.

При гиперандрогении надпочечникового генеза проводится терапия дексаметазоном или преднизолоном. Дозы подбирают индивидуально под контролем гормональных параметров. Если высокое содержание кетостероидов (КС) выявлено до наступления беременности, лечение начинают с того же времени, проводят в течение всей беременности и в послеродовом периоде. При этом если во время беременности показатели КС нормализуются, терапию все равно продолжают, но при минимальной дозировке (1/8 таблетки дексаметазона). При стертой форме адреногенитального синдрома, когда уровень КС повышается только при беременности, терапию проводят до 30 нед беременности, так как с 28 нед плод уже сам вырабатывает АКТГ и, если продолжать применять дексаметазон, будет подавляться функция коры надпочечников плода, вследствие чего может родиться ребенок с выраженной надпочечниковой недостаточностью.

Если адреногенитальный синдром протекает с высоким уровнем дегидроэпиандростерона (предшественник эстрогенов), гормональная терапия нужна только до 16 нед, так как с этого срока эстрогены вырабатываются сформировавшейся плацентой, а не надпочечниками.

Женщины с эндокринными формами бесплодия, у которых проводилась стимуляция овуляции кломифенцитратом, пергоналом, являются угрожаемыми по невынашиванию беременности. Дело в том, что при применении указанных препаратов высок исходный уровень эстрогенов, при котором начинается беременность; затем, при отмене препарата, их уровень резко понижается, что и приводит к прерыванию беременности. Для предотвращения столь резкого снижения эстрогены необходимо добавлять после отмены препаратов, стимулирующих овуляцию.

Беременным с миомой матки эстрогенная терапия противопоказана. Им назначают только туринал до 16 нед беременности.

Из хирургических способов лечения невынашивания во время беременности применяется только лечение ИЦН. Прерывание беременности при этом виде патологии обусловлено несколькими причинами. Это связано с давлением, производимым в области внутреннего зева плодным пузырем, который пролабирует с ростом беременности, с изменением плодных оболочек под влиянием кислой влагалищной среды и возможным инфицированием оболочек. Кроме того, под влиянием патологических импульсов, исходящих от рецепторов травмированных тканей в области зияющего внутреннего зева, возникают сокращения матки. Хирургическое лечение ИЦН может оказаться эффективным только при нормальной возбудимости матки, поэтому необходима предварительная консервативная терапия, устраняющая повышенный тонус миометрия. Противопоказанием к хирургическому лечению является III—IV степень чистоты влагалищной флоры.

Лечение по методу А. И. Любимовой состоит в сужении внутреннего зева за счет толстого циркулярного шва, который накладывают на соответствующем уровне шейки под слизистой оболочкой или поверх нее. Шов снимают в конце беременности, примерно к 38 нед.

Второй вариант операции, по методу Сенди, состоит во временном закрытии наружного отверстия цервикального канала. Для этого вокруг зияющего наружного зева удаляют слизистую оболочку цервикального канала и отверстие зашивают отдельными кетгутовыми швами. Образующийся при этом негрубый рубец разрушается корнцангом с началом родовой деятельности.

При третьем варианте операции производят сужение шейки наложением двух П-образных швов, проводимых через всю толщу шейки. Оптимальный срок проведения оперативного лечения ИЦН 13—17 нед. В послеоперационном периоде обязательно комплексное консервативное лечение, включающее гормональные, седативные, спазмолитические и другие средства. В стационаре больная должна находиться до полного снятия возбудимости матки, после чего показан амбулаторный контроль через каждые 2 нед.

Учитывая, что при угрозе прерывания беременности ухудшаются условия жизнедеятельности плода, необходима профилактика фетоплацентарной недостаточности внутривенным введением 20 мл 40% раствора глюкозы, 0,05 г кокарбоксилазы, 2 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты в течение 10—12 дней.

Профилактика невынашивания беременности основана на улучшении условий труда и быта женщин, усилением борьбы с абортами. И еще одно важное обстоятельство: необходимо помнить об осторожности при применении эндокринных препаратов с целью предохранения от беременности, так как даже у здоровых женщин при достаточно длительном их применении отмечаются изменения щитовидной, поджелудочной желез, надпочечников, изменяются гипоталамо-гипофизарные соотношения, нарушается двигательная функция мочеточников, снижается моторика желчных путей.